Solen: On-line kurz pro praktické neurology II

Progrese RS - co se děje pod povrchem

MUDr. Vachová Marta, Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s.; Nemocnice Teplice, o. z., Teplice

Přednáška se zaměřuje na nové pojetí chápání horšící se výkonnosti a narůstání disability u roztroušené sklerózy. Na základě posledních publikovaných prací vidíme příčinu mimo klasické relapsy. Ukazuje se, že hlavní příčinnou horšení neurologického nálezu je ve větší míře progrese na relapsech nezávislá. V tomto směru se ubírá i vývoj nových léčiv, který se soustředí na zabránění progrese mimo relapsy.

Každá epilepsie by měla mít šanci na kompenzaci

MUDr. Zárubová Jana, Neurologická klinika FN Motol, Praha

Stále je mnoho lidí s epilepsií, kteří přes léčbu antiepileptiky mají záchvaty. Neurolog má ve chvíli, kdy mu pacient říká, že má záchvaty, možnost, díky šabloně standardizovaného zápisu, provést inventuru průběhu onemocnění. Revize typu záchvatů, epilepsie, etiologie a dosud zkoušených antiepileptik je základem pro plán dalších léčebných možností. Nekompenzovaná epilepsie může progresivně zhoršovat strukturu i funkci mozku. Pacienti jsou vystaveni vyššímu riziku komorbidit, včetně úrazů a nehod, mortality a psychosociálních důsledků. Cílem léčby je pacient bez záchvatů. Pouze remise (pět let bez záchvatů) snižuje popsaná rizika na úroveň běžné populace.

Vaskulitidy centrálního nervového systému

MUDr. Tomek Aleš, Ph.D., FESO, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Vaskulitidy CNS způsobují buď ischemii distálně od zánětu cévní stěny (okluze cévy, embolizace) nebo může v místě poškození méně často dojít k ruptuře cévy a krvácení. Klinicky lze vymezit tři základní obrazy manifestace CNS vaskulitid: akutní teritoriální ischemická CMP, postižení velkých tepen s typickým obrazem podle postiženého povodí, ale často s doprovodnými atypickými příznaky v předchorobí (cefalea, encefalopatie nebo epileptické záchvaty); „atypická roztroušená skleróza“ (MS-plus)" při postižení malých tepen s relabujícím remitujícím průběhem s pro RS netypickými příznaky (epileptické záchvaty, bolesti hlavy) a obraz akutní encefalopatie s progredující poruchou vědomí. Kauzální léčba je imunosupresivní: k navození remise v první linii kortikoidy a cyklofosfamid, v druhé rituximab s následnou chronickou léčbou azathioprinem nebo mykofenolát mofetilem. Imunosupresi je vždy nutné doplnit o léčbu antitrombotickou. Agresivně korigujeme vaskulární rizika (statiny ve vysoké dávce, antihypertenziva, korekce diabetu aj.). Na diagnózu vaskulitidy CNS je vhodné myslet, i přes její velmi nízkou incidenci, vzhledem k možnostem cílené léčby s dobrou šancí na zlepšení prognózy postižených pacientů.

Míšní poranění

prof. MUDr. Štětkářová Ivana, CSc., Neurologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a FNKV, Praha

Míšní poranění je definováno jako částečná nebo trvalá změna postihující funkce motorické, senzitivní a autonomní včetně sfinkterových a reflexních funkcí pod místem léze. Podle závažnosti postižení míchy se rozlišuje komoce, kontuze, komprese, hematomyelie a flekčně-extenční poranění páteře (whiplash syndrom). Incidence akutních úrazů míchy v České republice je cca 35/1 milion obyvatel, tj. kolem 350 úrazů míchy ročně. Míšní poranění dělíme podle doby vzniku na akutní a chronické. Akutní míšní poranění vzniká nejčastěji v rámci úrazů páteře při autonehodách, po sportovních úrazech, nebo po pádu například v ebrietě. Je častější u starších osob i po menších úrazech páteře spojených s hyperextenzí krku. Za neurologickou hranici léze se považuje míšní segment, který má ještě zachovanou motorickou a senzitivní funkci. Kompletních míšních lézí je kolem 45 %. Zástava dechu se vyskytuje u lézí nad míšním segmentem C3, ale endotracheální intubace je nutná i u míšních lézí nad segmentem C5. Klinický obraz míšní léze může být kompletní či nekompletní. Kromě podrobného neurologického vyšetření lze k objektivizaci poruchy použít škálu AIS (American Spinal Cord Association Impairment Scale). Hodnota A značí kompletní míšní lézi. Závažný je akutní míšní šok, který se projevuje svalovou atonií, areflexií, autonomní dysfunkcí, ztrátou volní hybnosti a anestezií pro všechny kvality čití. Při podezření na poranění míchy je třeba okamžitě imobilizovat páteř a pacienta rychle odeslat na magnetickou rezonanci, která stanoví rozsah míšní léze. Horší prognózu má vrozeně úzký páteřní kanál nebo predisponující degenerativní spondylogenní stenóza. Pacient s akutním poraněním míchy vyžaduje specializovanou péči v traumacentrech se zajištěním včasného spondylochirurgického zákroku, nejlépe do 24 hodin od úrazu. Nutností léčba operační se stabilizací zlomenin, extrakcí disku nebo odsátí hematomu. Následně má být umístěn na jednotce intenzivní péče na specializovaných spinálních jednotkách, kde probíhá monitorace základních životních funkcí ve smyslu zajištění a podpory vitálních funkcí a zabránění vzniku dalších komplikací. Pacient s chronickým míšním poraněním by měl být sledován dlouhodobě specialisty, kteří mají zkušenosti s péčí o pacienty s míšní lézí (neurolog, rehabilitační lékař, urolog, algeziolog, sexuolog, apod.).

Lehké mozkové poranění

doc. MUDr. Ehler Edvard, CSc., Neurologická klinika FZS Univerzity Pardubice a PKN, Pardubice

Lehké mozkové poranění se manifestuje amnézií, poruchou vědomí a nepřítomností výraznějších cerebrálních ložiskových příznaků. Tito nemocní dosahují 15–13 bodů při hodnocení dle Glasgowské škály. Incidence lehkého mozkového poranění je u nás 100–300/100 000 obyvatel za rok; přitom v USA dosahuje 500–600 osob/100 000 za rok. Incidence se liší podle věku i podle dalších rizikových faktorů (určité sporty, časté pády, diabetes, abúzus alkoholu a drog). Až u 10 % nemocných se však vyskytují abnormity na CT či MRI mozku (kontuze, edém, krvácení), u 1 % je provedena neurochirurgická intervence a 0,1 % přesto zmírá v důsledku komplikací lehkého poranění mozku. Až u 30 % nemocných s lehkým mozkovým poraněním přetrvávají klinické příznaky a potíže i po šesti měsících. V péči o nemocné s lehkým mozkovým poraněním je velmi důležitá stratifikace pacientů podle rizika rozvoje časných i pozdních komplikací – triáž. Jen u části nemocných je indikováno CT mozku. U dětí a mladistvých je nutno zvážit riziko CT – expozici krania ionizujícímu záření s následnou zvýšenou incidencí nádorových onemocnění. Proto se u dětí stále více využívá MR, která není zatížena těmito nežádoucími vedlejšími účinky. Pojem komoce mozku je nahrazen lehkým mozkovým poraněním, které je lépe definováno a zahrnuje i řadu anatomických poškození (např. poruchu mozkových drah dle MRI technik zpracování). Komoce mozku se na podkladě tradice používá ve sportovní medicíně, kdy se předpokládá, že dochází k lehkému mozkovému poranění s přechodnou poruchou kognitivních funkcí, a to i bez zřejmé poruchy vědomí. V pojišťovnictví se převzal trojstupňový systém hodnocení komocí od německých pojišťoven, kdy se definuje lehká, střední a těžká komoce, a to zejména podle délky hospitalizace. Podle stupně komoce se pak nemocní odškodňují za dobu léčení akutního stadia poranění. Pro indikaci provedení CT hlavy existuje celá řada různě závažných faktorů, které zvyšující riziko vzniku intrakraniálních komplikací. Je nutno však vzít v úvahu, že ionizující záření je škodlivé, CT je finančně náročná metoda a v mnoha situacích dochází k nadužívání CT hlavy. Poměrně přesně jsou definována kritéria přijetí nemocného k observaci. Frekvence cíleného vyšetření u hospitalizovaného nemocného (Glasgowské schéma, neurolog) má zpočátku vyšší četnost (každých 30 minut po 2 hodiny), pak se frekvence snižuje (po hodině po 4 dobu hodin) a pak co 4 hodiny. Původní názor, že u lehkého mozkového poranění se nejedná o anatomickou lézi, se zásadně změnil. Nejčastěji jsou poraněny kortikální a subkortiální struktury (axonální léze drah – průkaz pomocí specializovaných MR technik). V důsledku léze drah vzniká dysfunkce propojení mezi frontální, parietální a temporální krajinou. V „postkomočním syndromu“ pak dominují poruchy paměti, koncentrace, spánku, dále bolesti hlavy, předrážděnost, únava, snížená tolerance stresu. Závažnější a často již trvalou komplikací těžších či opakovaných lehkých poranění mozku je posttraumatická encefalopatie – u profesionálních boxerů, fotbalistů, vojáků. U těchto osob pak dochází k rozvoji neurodegenerativních změn mozku s poruchou kognitivních funkcí a s rozvojem behaviorálních příznaků, s přítomností tau proteinů a s atrofickými změnami mozku (MR).