MUDr. Martin Kovář, Komplexní cerebrovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce Praha

Pravděpodobnost recidivy CMP je nejvyšší krátce po vstupní příhodě. Diagnostické úsilí směřuje k identifikaci subtypu CMP a co nejrychlejšímu nastavení sekundární prevence. Ta může být medikamentozní nebo intervenční. V přednášce zazní souhrn metod sekundární prevence CMP a indikace k nim. U nekardioembolického iktu je základní medikamentozní prevencí antiagregace kyselinou acetylosalicylovou nebo clopidogrelem, event. novějším antiagregans. V třítýdenním období po lehkém iktu nebo po TIA je indikována duální antiagregace. U kardioembolických iktů je základní metodou prevence antikoagulace. Při nevalvulární fibrilaci síní, nejčastějším důvodu kardioembolizace, je před kumariny třeba preferovat nasazení DOAC. U ostatních kardioembolizačních zdrojů může být řešení komplexní ve spolupráci s kardiologem a může vedle antikoagulace zahrnovat event. léčbu antibiotiky při endokarditidě nebo operaci při vlajícím trombu na změněné chlopni, jejím myxomu či aneurysmatu stěny levé komory s mobilním trombem. Antikoagulace je indikována také u vážné formy trombofilie, po trombóze mozkových splavů a může být užita k prevenci recidivy u tepenné disekce. Vedle antitrombotik patří do medikamentozní prevence po iktu statiny, případně potencované ezetimibem. Některé pacienty je třeba referovat k nasazení inhibitorů PCSK9. Zásadní je správná kontrola krevního tlaku a diabetu, snížení tělesné hmotnosti při obezitě, pravidelná aerobní fyzické aktivita, nekouření a abstinence od alkoholu. U pacientů se symptomatickou stenózou vnitřní karotidy > 50% je indikována, ideálně do 2 týdnů, její endarterektomie. Karotický stenting je alternativou u pacientů s restenozou tepny, s poiradiační nebo jinou neaterosklerotickou stenózou, s chirurgicky nepříznivou anatomií tepen krku nebo při neúnosnosti operace. U pacientů do 60 let a u vybraných i později je u ESUS (embolic stroke of undetermined source) a nálezu PFO (patentní foramen ovale) se středním nebo významným shuntem dle TEE nebo TCD indikován jeho katetrizační uzávěr. U pacientů indikovaných k antikoagulaci ale po mozkovém krvácení nebo s významnými známkami cerebrální amyloidové angiopatie je doporučeno zvážit uzávěr ouška levé síně srdce (LAAO). Nutnost specifické sekundární prevenci iktu vyvolá nález vaskulitidy nebo malignity se získanou trombofilií, a také nález některých vzácných onemocnění včetně dědičných metabolických. K snížení pravděpodobnosti recidivy iktu při syndromu spánkové apnoe přispívá jeho léčba, především pomocí CPAP nebo BiPAP. Sekundární prevencí subarachnoidálního krvácení (SAH) je řešení nekrvácejícího aneurysmatu po SAH z jiného - již ošetřeného - zdroje.