Cévní mozková příhoda

Předsedající: MUDr. Jiří Neumann, FESO, MUDr. Ing. David Černík, Ph.D., MBA

Organizace iktového programu v Ústeckém kraji

MUDr. Ing. David Černík, Ph.D., Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologické odd. Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, o. z, Krajská zdravotní a. s.

Cílem sdělení je představení iktového programu v Ústeckém kraji a představení možností optimalizace péče v rámci akutní logistiky péče o pacienta s iktem. Iktový program v Ústeckém kraji je zajišťován v rámci jednoho komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC, Ústí nad Labem) a čtyřech iktových centrech (IC- Chomutov, Teplice, Děčín a Litoměřice). Nemocnice jsou součástí Krajské zdravotní a.s. s jednotným nemocničním informačním systémem (NIS), což výrazným způsobem zefektivňuje spolupráci IC-KCC. Velmi diskutovaným tématem je přístup k pacientům se suspekcí na okluzi velké tepny, tedy kandidátům k endovaskulárnímu výkonu v KCC. Obecně se uvádějí dvě možnosti-1. primární transport do KCC (Mother ship), 2. primární transport do IC a při nálezu vhodném k endovaskulárnímu výkonu sekundární transport do KCC (Drip and ship). Dle našeho názoru není v našem kraji vhodný ani jeden z těchto způsobů a ve spolupráci se záchrannou službou (RZP) volíme jiný přístup – pokračující primární transport z terénu přes IC, kde probíhá diagnostika na pracovišti RTG (ev. i začíná trombolytická terapie), do KCC, kde probíhá endovaskulární léčba. Systém předpokládá fungující komunikaci RZP-IC, IC- intervenční radiolog a optimalizaci logistiky v rámci jednotlivých center, což se nám daří v celém kraji.

Intravenózní trombolýza v rozšířeném časovém okně

MUDr. Jiří Neumann, FESO, Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Chomutov, o.z.

Hlavní strategií v léčbě akutního mozkového infarktu je dosažení časné reperfuze. Mezi standardní metody v současné době patří intravenózní trombolýza (IVT) a mechanická trombektomie. IVT alteplázou je široce dostupná, bezpečná a účinná farmakologická reperfuzní terapie akutního ischemického iktu. Hlavní limitací bylo časové okno do 4,5 h od vzniku příznaků. Recentní studie WAKE-UP a EXTEND i následné meta-analýzy poskytly důkazy o účinnosti a bezpečnosti IVT v léčbě ischemického iktu u vybraných pacientů i po standardním 4,5 h časovém okně a s neznámou dobou vzniku. Výsledky těchto studií se promítly nejen do současných klinických guidelines, ale také do běžné klinické praxe. Přednáška shrnuje výsledky klinických studií, klinické doporučené postupy a základní algoritmus pro provedení intravenózní trombolýzy mozkového infarktu.

Endovaskulární léčba cévní mozkové příhody

MUDr. Filip Cihlář, Ph.D., Radiologická klinika, Fakulta zdravotnických studií UJEP, Masarykova nemocnice o.z., Krajská zdravotní, a.s.

Mechanická trombektomie (MT) způsobila převrat v léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) zejména pro svoji ohromující efektivitu. V současnosti dominují při léčbě akutní iCMP dvě metody. Starší jsou tzv. „stent retrievery“ - jedná se o samoexpandibilní stenty fixované k vodiči, které jsou uloženy do místa okluze. Poté je rozvinutý stent a s ním trombus vytažen zpět do vodícího katétru. Doporučovaným typem jsou vodící balonokluzní katétry. Slouží k dočasnému uzávěru a aspiraci krve při vyjmutí retrieveru z intrakraniální cirkulace. Tím by mělo dojít k urychlení výkonu a snížení rizika distální embolizace. Tato metoda je v současné době stále dominantní a je podpořena několika randomizovanými studiemi. Dalším typem instrumentária pro MT jsou aspirační katétry. Katetrizaci do proximálních úseků střední mozkové tepny lze uskutečnit s katétrem šíře 6 F s širokým vnitřním lumen okolo 2 mm. Po dosažení úrovně proximální části embolu je tento aspirován do katétru a dojde k uvolnění intrakraniální cirkulace. Intraarteriální trombolýza je v nyní v naprosté většině případů jen doplňkem MT. Jde zejména o situace, kdy jsou přítomny distální embolizace, které již nejsou dosažitelné pomocí MT. Úspěšnost rekanalizace pomocí jednotlivých metod přesahuje 80 %, pokud dojde k jejich kombinaci, lze úspěšně rekanalizovat více než 90 % uzavřených cév.

Ischemické CMP u mladých pacientů: rizikové faktory, příčiny a prevence

prof. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., KCC, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc

Ischemické cévní mozková příhoda (iCMP) je jednou z nejčastějších příčin mortality a morbidity, přičemž se její incidence u mladých pacientů stále zvyšuje a ve vyspělých zemích dosahuje téměř čtvrtiny všech iCMP. U mladých pacientů se etiologie velmi často liší od příčin iktu u starších pacientů a velmi často také zůstává příčina nezjištěna – kryptogenní. U těchto pacientů můžou hrát důležitou roli klasické vaskulární rizikové faktory, které mají dle recentní evidence relativně vysokou prevalenci v této věkové skupině. Specifické postavení v patofyziologii vzniku iktu u mladých pacientů má patentní foramen ovale (PFO) s dokumentovaným pravo-levým zkratem sdruženým s případně dalšími abnormitami septa srdečních síní. Souvislost se vznikem iktu a prospěch z preventivního uzávěru PFO se proto staly předmětem intenzivního výzkumu. Menší část mladých pacientů utrpí iCMP způsobenou vzácnými či raritními příčinami, které vyžadují velmi specifický management vč. sek. prevence. Riziko recidivy iktu se liší dle etiologie iktu, nicméně u mladých pacientů je obecně nízké; vyšší riziko je pak u pacientů, kteří mají vaskulární rizikové faktory, nedodržují léčbu nebo režimová opatření.

Sekundární prevence cévní mozkové příhody

MUDr. Martin Kovář, Komplexní cerebrovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce Praha

Pravděpodobnost recidivy CMP je nejvyšší krátce po vstupní příhodě. Diagnostické úsilí směřuje k identifikaci subtypu CMP a co nejrychlejšímu nastavení sekundární prevence. Ta může být medikamentozní nebo intervenční. V přednášce zazní souhrn metod sekundární prevence CMP a indikace k nim. U nekardioembolického iktu je základní medikamentozní prevencí antiagregace kyselinou acetylosalicylovou nebo clopidogrelem, event. novějším antiagregans. V třítýdenním období po lehkém iktu nebo po TIA je indikována duální antiagregace. U kardioembolických iktů je základní metodou prevence antikoagulace. Při nevalvulární fibrilaci síní, nejčastějším důvodu kardioembolizace, je před kumariny třeba preferovat nasazení DOAC. U ostatních kardioembolizačních zdrojů může být řešení komplexní ve spolupráci s kardiologem a může vedle antikoagulace zahrnovat event. léčbu antibiotiky při endokarditidě nebo operaci při vlajícím trombu na změněné chlopni, jejím myxomu či aneurysmatu stěny levé komory s mobilním trombem. Antikoagulace je indikována také u vážné formy trombofilie, po trombóze mozkových splavů a může být užita k prevenci recidivy u tepenné disekce. Vedle antitrombotik patří do medikamentozní prevence po iktu statiny, případně potencované ezetimibem. Některé pacienty je třeba referovat k nasazení inhibitorů PCSK9. Zásadní je správná kontrola krevního tlaku a diabetu, snížení tělesné hmotnosti při obezitě, pravidelná aerobní fyzické aktivita, nekouření a abstinence od alkoholu. U pacientů se symptomatickou stenózou vnitřní karotidy > 50% je indikována, ideálně do 2 týdnů, její endarterektomie. Karotický stenting je alternativou u pacientů s restenozou tepny, s poiradiační nebo jinou neaterosklerotickou stenózou, s chirurgicky nepříznivou anatomií tepen krku nebo při neúnosnosti operace. U pacientů do 60 let a u vybraných i později je u ESUS (embolic stroke of undetermined source) a nálezu PFO (patentní foramen ovale) se středním nebo významným shuntem dle TEE nebo TCD indikován jeho katetrizační uzávěr. U pacientů indikovaných k antikoagulaci ale po mozkovém krvácení nebo s významnými známkami cerebrální amyloidové angiopatie je doporučeno zvážit uzávěr ouška levé síně srdce (LAAO). Nutnost specifické sekundární prevenci iktu vyvolá nález vaskulitidy nebo malignity se získanou trombofilií, a také nález některých vzácných onemocnění včetně dědičných metabolických. K snížení pravděpodobnosti recidivy iktu při syndromu spánkové apnoe přispívá jeho léčba, především pomocí CPAP nebo BiPAP. Sekundární prevencí subarachnoidálního krvácení (SAH) je řešení nekrvácejícího aneurysmatu po SAH z jiného - již ošetřeného - zdroje.

Konzervativní léčba hemoragické cévní mozkové příhody

doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D.

Současná léčba mozkových aneuryzmat

prof. MUDr. Martin Sameš, CSc.

Varia I

Přednášející: prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN, MUDr. Jana Amlerová, Ph.D., MUDr. Marta Olejárová, CSc.

Časná diagnostika a terapie onemocnění s Lewyho tělísky

prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D.

Mozartův mozek

prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN

Perampanel v časné dvojkombinaci – dobrá zpráva pro studenty

MUDr. Jana Amlerová, Ph.D.

Zánětlivá bolest zad z pohledu revmatologa

MUDr. Marta Olejárová, CSc., Revmatologický ústav Praha

Spondyloartritidy (SpA) jsou skupinou chronických zánětlivých revmatických onemocnění, u nichž dominuje postižení klubů páteře. Do této skupiny řadíme ankylozující spondylitidu (AS), psoriatickou artritidu, enteropatické artritidy a další. Mimo postižení páteře můžeme nacházet u těchto nemocných i artritida periferních kloubů, daktylitidy, entezitidy a různé mimokloubní příznaky (záněty oční, exantémy aj.). Rozvoj spondyloartritid je asociován s antigenem HLA B27, který nacházíme např. u více než 90 % pacientů s AS. Diagnóza spondyloartritid je založena na typickém klinickém obraze, kterému dominují bolesti zad zánětlivého typu a artritidy periferních kloubů. V praxi však činí obvyklá doba mezi objevením se příznaků AS do stanovení diagnózy 5-10 let (v ČR cca 9 let). Proto byla ve snaze o časnější diagnostiku SpA navržena nová klasifikace spondyloartritid, která dělí tato onemocnění podle převládajícího postižení na axiální a periferní formu. Nově zavedený pojem axiální spondyloartritida tak zahrnuje všechny formy spondyloartritid s axiálním postižením, bez nutnosti přítomnosti RTG poškození. Axiální spondyloartritida může mít tedy formu radiografickou – s vyjádřenými změnami na RTG sakroiliakálních kloubů, ale i neradiografickou, kdy mohou být zánětlivé změny patrné na MR nebo jsou přítomny jiné typické projevy. Základním předpokladem časné diagnózy je rozpoznání pacienta se zánětlivou bolestí zad, jenž by měl být následně co nejdříve podroben podrobnému revmatologickému vyšetření včetně zobrazovacích metod. Tato bolest se objevuje u mladších jedinců v oblasti kříže a dolní části zad, bývá tupá, její intenzita může kolísat, vyzařovat na zadní povrch kyčlí a přecházet střídavě z jedné strany na druhou. Bolest bývá nejintenzivnější brzy nad ránem, nemocné probouzí a nutí hledat úlevu rozcvičením nebo v teplé sprše. Nemocní nepociťují úlevu v klidu, naopak ranní bolest a ztuhlost se zmírňuje rozcvičením. Zánětlivá bolest zad ej v současné době definovaná jako chronická bolest trvající déle než 3 měsíce s nástupem v mladém věku (do 40 let) a pozvolným začátkem, zmírňující se rozcvičením a bez pocitu úlevy v klidu a s maximem v druhé polovině noci až nad ránem. Díky včasnému rozpoznání popsaného typu bolesti je možné urychlit odhalení revmatického onemocnění a výrazně tak ovlivnit vznik nevratných strukturálních změn na axiálním skeletu nemocných a současně zlepšit dlouhodobou péči o nemocné. Nezbytnou součástí léčby je pravidelné cvičení a farmakologická léčba, která zahrnuje podávání nesteroidních antirevmatik, v případě periferního postižení i syntetických chorobu modifikujících léků (DMARDs) a případně také nejnovější modality, biologické léčby.

Satelitní sympozium společnosti Biogen (Czech Republic) s. r. o.

Přednášející: MUDr. Marta Vachová, doc. MUDr. Pavel Štourač, Ph.D.

Eskalační léčba nemocných s roztroušenou sklerózou (RS)

MUDr. Marta Vachová , Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Teplice, o.z.

V rámci léčby roztroušené sklerózy rozlišujeme léky na dvě základní linie, a to léky s nižší a vyšší účinností. Toto sdělení se zabývá základními předpoklady k léčbě vysoce aktivní RS. Jednotlivé typy léčby jsou představeny a zdůrazněny jejich možnosti použití i možné problémy, se kterými se může setkat i jakýkoliv neurolog mimo pracovníků specializovaného centra. Množství současných dat ukazuje lepší prognózu nemocných, kteří dříve zahájí léčbu vysoce efektivními preparáty. V tomto směru je v naší republice poněkud složitější situace díky specifickým kritériím pro úhradu léčby. Nicméně i v tomto směru dochází ke změnám a podmínky pro včasné nasazení vysoce efektivní terapie se rozvolňují. Zásady eskalace a indikační změny jsou ve sdělení reportovány. Novinkou v léčbě vysoce aktivními preparáty je i změna aplikační formy natalizumabu, což umožní snadnější a rychlejší podání léčby s menší časovou náročností i menším dyskomfortem pro pacienty. Jednotlivé postupy jsou dokumentovány kazuistikou.

Kazuistika - zkušenosti s léčbou intramusk. podávaným pegylovaným interf. beta-1a - Plegridy

doc. MUDr. Pavel Štourač, Ph.D.

Diskuzní panel – sociálně-právní problematika

Přednášející: Mgr. Hana Potměšilová, Ba, DiS.

Statut osoby zdravotně znevýhodněné a zdravotně postižené

Mgr. Hana Potměšilová, Ba, Dis., Revenium, z. s.

Pokud nemoc dlouhodobě omezuje Vaši schopnost pracovního uplatněni, máte nárok na posouzeni zdravotního stavu posudkovým lékařem spádové správy sociálního zabezpečeni (SSZ). Ten Vám může přidělit statut - osoby zdravotně znevýhodněné (OZZ) - osoby invalidní v prvním, druhém nebo třetím stupni. Lidé se často mylně domnívají, že pokud začnou pobírat invalidní důchod, nesmí nebo mohou jen částečně pracovat, být výdělečně činnými. Není tomu ale tak. Invalidní důchod je dávka, která má sloužit k vylepšení kvality života. Tedy díky této dávce, si můžete uhradit lepší rehabilitaci, pomůcku, pořídit si to, co Vám udělá radost a ulehčí v nemoci. Rozhodnutí o přidělení stupně invalidity neznamená, že je člověk méně schopný. Toto rozhodnutí pro něj znamená jistou určitou ochranu na trhu práce. Je nutné ale poznamenat, že až prováděcí vyhláška o posuzování invalidity, která stanovuje jednotlivé stupně invalidity, mluví o „poklesu schopnosti vykonávat soustavnou výdělečnou činnost“ neznamená to, že člověk ve druhém stupni invalidity musí hledat práci jen na poloviční úvazek. A člověk ve třetím stupni jen třeba na dvě hodiny týdně. Je to totiž trochu nešťastná formulace, která ale v praxi funguje naštěstí jinak. Ano, asi by bylo divné, kdyby člověk ve třetím stupni invalidity pracoval na plný úvazek jako horník. Ale proč by nemohl na plný úvazek pracovat jako administrativní pracovník, účetní, právník, manažer, pokud si může pracovní dobu rozložit dle aktuálního zdravotního stavu. Existuje ale jedna výjimka. A to, pokud má člověk od Správy sociálního zabezpečení v rozhodnutí o přiznání invalidity uvedeno, že může pracovat pouze za zcela mimořádných pracovních podmínek. Na druhou stranu zákony ani prováděcí vyhláška o posuzování invalidity nijak nemyslí na zdravotně znevýhodněné a postižené jako osoby samostatně výdělečně činné. Volně řečeno, kdyby podnikali 24 hodin denně, systém to vůbec neřeší.

Varia II

Přednášející: MUDr. Marta Vachová

Aktivní a pasivní imunizace proti COVID 19 u nemocných s roztroušenou sklerózou

MUDr. Marta Vachová, Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Teplice, o.z.

Sdělení se zabývá vysoce aktuální problematikou boje s infekcí Covid 19. Většina nemocných s RS nepatří mezi rizikové skupiny. Průběh infekce byl, zřejmě i díky běžící imunomodulační léčbě RS, velmi mírný. Výjimku tvoří skupina léčených preparáty zaměřených na molekulu CD 20, které vedou k dlouhodobé B lymfocytární depleci. Aktivní imunizace byla u nemocných s RS dlouhodobě považována za problematickou. Přestože riziko aktivace nemoci není vysoké, nemůžeme jej zcela vyloučit. V průběhu vakcinační kampaně jsme se setkali s několika těžkými relapsy, které vedly k imobilizaci dosud jinak plně funkčně zdatných nemocných. Většina nemocných byla očkována mRNA vakcínou. V tomto směru vycházíme s publikovaných prací, které prokázali dobrou povakckinační odpověď u nemocných s RS na prvoliniové léčbě. Bohužel, právě skupina léčených monoklonální protilátkou k CD 20 molekule, nebyla schopná reagovat dostatečnou protilátkovou odpovědí na podání vakcíny. Podobně nedostatečná odpověď byla reportována i u nemocných užívajících preparáty působící na receptor pro sfingosin-1-fosfát, nicméně u těchto nebyl zaznamenán rizikový průběh onemocnění COVID 19. Slibnější se jeví testy reakce buněčné imunity, ale definitivní odpověď v tomto směru ještě nemáme. .Proto je zásadní u ohrožených nemocných, kteří nemohou profitovat z aktivní imunizace využít současnou možnost imunizace pasivní. V tomto směru je široce dostupný kombinovaný preparát monoklonálních protilátek ke COVID 19 – casirivimab/imdevimab. Tato jednorázová nitrožilní infuze poskytuje dostatečnou ochranu rizikovým nemocným, pokud je podána co nejčasněji po zjištění pozitivity této infekce. U rizikových nemocných je však možné i postexpoziční podání po kontaktu s nemocným. Zkušenosti z aktivní a pasivní imunizace jsou dokumentovány kazuistikami.

Satelitní sympozium společnosti Sanofi Genzyme

Přednášející: MUDr. Marta Vachová

Význam spolupráce ambulantního neurologa s RS centrem

MUDr. Marta Vachová, Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Teplice, o.z.

Vzhledem ke specificitě problematiky léčby roztroušené sklerózy (RS), množství nových preparátů a jejich různým nežádoucím efektům se stává nemocný s touto diagnózou problematickým klientem v některých neurologických ambulancích. Proto je naprosto zásadní hladká komunikace a spolupráce mezi specializovanými centry a neurology. V rámci této spolupráce je prvním krokem včasné a správné stanovení diagnózy. V tomto směru je důležité zaléčení nemocného a reportování do RS centra. Vzhledem ke stále platným kritériím pro zahájení léčby modifikující průběh onemocnění RS (tzv DMD) se může precizně zdokumentovaná anamnéza stát překážkou v nasazení léčby. Stejně tak zajišťovací podání nitrožilních kortikoidů po odeznění příznaků první ataky. Vzhledem k rozsahu spádových oblastí RS center je často nutné zajištění léčby atak na nejbližších neurologických odděleních. V tomto směru se setkáváme s obavami z probíhající biologické léčby a nejistoty v základních postupech. Toto sdělení si klade za cíl tyto potíže minimalizovat a obavy z léčby nemocných s RS mimo specializovaná centra rozptýlit.

Vertebrogenní problematika

Předsedající: doc. MUDr. Aleš Hejčl, Ph.D., MUDr. Štěpánka Brušáková, MBA, MUDr. Jiří Ceé

Současná doporučení pro léčbu akutních míšních poranění

doc. MUDr. Aleš Hejčl, Ph.D., Neurochirurgická klinika Univerzity J. E. Purkyně, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

Poškození míchy utrpí v České republice každým rokem kolem 250 jedinců, z toho traumatických lézí je přibližně polovina. V současné době je standardem léčby časná dekomprese míchy a stabilizace páteře, zajištění dostatečné perfúze míšní tkáně, intenzivní časná a dlouhodobá rehabilitace a také prevence a léčba komplikací spojených s míšní lézí. I přes intenzivní výzkum není stále k dispozici metoda rekonstrukce poraněné míchy. Nicméně i v této relativně „statické“ kapitole klinických neurověd se situace nadále vyvíjí, např. v oblasti technik a časování dekompresních technik. V současnosti také probíhá v České republice tvorba klinických doporučených postupů pro léčbu pacientů s poraněním míchy, se kterými posluchače seznámíme.

Indikace a možnosti neurofyziologie u vertebrogenních onemocnění

MUDr. Jiří Ceé, Neurologické oddělení Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem

Největší význam při diagnostice bolestí zad má stále anamnéza, klinický nález a z pomocných vyšetření potom jednoznačně magnetická rezonance. Neurofyziologické metody v současné době již mezi vyšetření první volby nepatří a neměly by proto být paušálně indikovány. Žádoucí je vždy položení jednoznačné diagnostické otázky, na kterou má elektrofyziologické vyšetření odpovědět (nejlépe ANO či NE). Elektrofyziologické testování se však uplatňuje v řadě specifických indikací. Ve sdělení jsou prezentovány správné či chybné indikace na kazuistických příkladech. EMG vyšetření: využití kondukčních studií je omezené. V některých případech může pomoci rozlišit (zvláště při sporných grafických nálezech) radikulopatii od onemocnění periferních nervů (například kořenovou lezi L5 a postižení n. peronneus), větší význam ale nemá a v případě radikulopatií je třeba je vždy doplnit jehlovou EMG. Citlivým prediktorem radikulární leze u kořenů L5 či S1 je alterace či chybění H-reflexu n. solei na postižené straně, které tak může odlišit pseudoradikulární syndromy v této oblasti. Jehlová EMG: U radikulárních lezí s motorickou zánikovou složkou detekuje tato metoda neurogenní lezi v postižených myotomech. Vzhledem k překryvu myotomů jednotlivých kořenů nemusí být jehlová EMG zcela topicky přesná, zvláště při pluriradikulárním postižení u multisegmentálních stenóz, proto je její použití v topické diagnostice limitované. Normální EMG nález v jehlové EMG naopak nevylučuje bolestivou radikulární irritaci či klaudikační potíže, zejména v případě bederních stenóz. Na rozdíl od zobrazovacích metod ale dokáže EMG určit (byť také s určitou mírou přesnosti) stáří postižení. Akutní, subakutní či chronické léze mají jiný obraz, a za určitých okolností mohou EMG nálezy pomoci při rozvaze o dalším postupu. Evokované potenciály: Praktický význam má využití somatosenzorických (SEP) a motorických (MEP) evokovaných potenciálů; vyšetření MEP se svým principem a metodologií provedení spíše blíží EMG vyšetření. Obě metody jsou vhodné pro funkční testování integrity příslušných drah. Do určité míry mohou napomoci k bližší topické diagnostice u tandemových lezí v krční a bederní oblasti. Abnormní nálezy nacházíme u myelopatií v krční i hrudní oblasti, kde lze kombinací těchto metod pacienty dlouhodobě sledovat a v případě deteriorace včas indikovat dekompresi. Specifickou oblastí, kde je použití SEP a MEP nezastupitelné, patří vyšetřování funkčních poruch hybnosti. Samostatnou oblastí přesahující téma sdělení je potom intraoperační monitorování SEP a MEP během některých spinálních výkonů, před takovýmito výkony je provedení elektrofyziologického vyšetření obligátní. Závěr: I když za poslední desetiletí jednoznačně význam elektrofyziologické diagnostiky u vertebrogenních onemocnění poklesl, stále má v některých indikacích své pevné místo. Zvyšuje se význam elektrofyziologického testování před a během složitějších spondylochirurgických výkonů.

Indikace, možnosti a provedení mini invazivní terapie v praxi

MUDr. Dana Urbanová, Radiologická klinika, Krajská zdravotní, a. s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

Bolesti zad patří mezi jednu z nejčastějších diagnos v ordinaci praktického i odborného lékaře. Vznik bolesti je podmíněn kombinací faktorů. Degenerativní změny jsou fyziologický proces s trvalými změnami na axiálním skeletu při nerovnoměrném zatěžování. Po vyčerpání možností konzervativní terapie se přistupuje k mini invazivní terapii. Možnosti mini invazivní terapie- kazuistiky. Obstřik periradikulární, paraspinální, sacrální, facetový a SIK. Použití O3 zvažováno dle případného benefitu pro pacienta. Mini invazivní terapie je pacienty dobře tolerována, s minimálními nežádoucími účinky.

Metody rehabilitační a fyzikální medicíny v léčbě bolestí zad

MUDr. Michaela Svobodová

Farmakoterapie bolestí zad

MUDr. Procházka Jan, PhD., Centrum léčby chronické bolesti při KAPIM, KZ a.s., Masarykova nemocnice o.z., Ústí nad Labem

Pokud chceme farmakologicky ovlivnit bolesti zad, musíme nejprve zodpovědět několik zásadních otázek: Jedná se o bolest akutní (do 3 měsíců) nebo chronickou (nad 3-6 měsíců)? Má pacient pouze lumbalgie nebo i bolest do dolních končetin? Je bolest do dolních končetin kořenová nebo nekořenová? Má pacient neurologický deficit odpovídající bolestem? Je bolest pouze nociceptivní nebo je přítomna neuropatická či neuroplastická bolest? Naše léčebná strategie se bude tedy odvíjet podle toho, jak dlouho bolesti trvají a jedná-li se o prosté bolesti zad, o bolesti zad při degenerativním onemocnění páteře nebo o kořenové bolesti způsobené přímým drážděním nervového kořene. Při volbě analgetik vycházíme ze třístupňového algoritmu WHO, který v prvním stupni tvoří neopioidní analgetika (paracetamol, metamizol, nesteroidní antirevmatika), ve druhém stupni slabé opioidy (tramadol, kodein a dihydrokodein), ve třetím stupni je pak celá řada silných opioidů (morfin a jeho syntetické a semisyntetické deriváty). K těmto třem stupňům se mohou přiřadit tzv. ko-analgetika (pain-modulátory), což jsou vesměs zástupci jiných lékových skupin, např. antikonvulziva, antidepresiva, svalová relaxancia apod. U prostých akutních bolestí zad většinou vystačíme analgetiky první skupiny, tzn. paracetamol nebo běžná nesteroidní antirevmatika, neboť se zde patofyziologicky podílí výrazná zánětlivá komponenta. Diskutabilní jsou svalová relaxancia, jejich doba užívání by měla být omezena pouze na několik (5-7) dnů. Analgetika druhého stupně, tzn. tramadol nebo jeho kombinaci s paracetamolem nebo dexketoprofenem se u akutní bolesti zad používají výjimečně, jsou určená spíše pro chronické bolesti, zejména pak při bolesti vyzařujících do dolních končetin. Je-li přítomna neuropatická složka bolesti, neváháme přidat do kombinace antikonvulziva (gabapentin, pregabalin) nebo antidepresiva s analgetickým potenciálem (amitriptylin, prothiaden nebo venlafaxin). U chronické bolesti zad, pokud je opioid-senzitivní, pak je možné použít silné opioidy, vždy volíme retardovanou formu buď v tabletách nebo v transdermální náplasti; pro použití silných opioidů u bolestí zad nicméně platí přesná kritéria. U akutní i chronické bolesti zad se vždy volí nejnižší dávky analgetik, které jsou ještě účinné, u chronické bolesti je však nezbytné podávat tyto léky dlouhodobě, ne-li trvale. Volba jednotlivých podaných léků by měla vycházet z anamnézy pacienta a z jeho individuální lékové snášenlivosti. V případě neurologického deficitu, zejména akutně vzniklého, je nezbytné vyšetřit jeho příčinu, obvykle budeme hledat útlak nervových struktur. Vždy je vhodné kombinovat farmakoterapii s intervenčními metodami léčby, rehabilitací, infusní terapií apod.

Soutěžní blok kazuistik

Předsedající: MUDr. Štěpánka Brušáková, MBA, MUDr. Marta Vachová

EC-IC bypass jako ultimum refugium?

MUDr. Dušan Ospalík, Neurologické oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí n. L.., Krajská zdravotní a.s.

Představujeme Vám kazuistiku 55-leté pacientky léčenou interně pro dekompenzovanou arteriální hypertenzi s ortostatickými kolapsovými stavy. Ultrazvukové vyšetření karotid a následné CT angiografické vyšetření prokazuje uzávěr pravé vnitřní karotidy v sifonu a až 70% stenózu kontralaterální karotidy ve stejné etáži. Nežádoucí pokles krevního tlaku způsobuje hypoperfuzní mozkovou příhodu s těžkou levostrannou lateralizací, elevace krevního tlaku za pomoci vasopresorů klinický stav upravuje. Nemožnost efektivního konzervativního ani intervenčního výkonu na postižených tepnách vede k úvaze o indikaci EC-IC bypassu. Dokonání ischemie v zóně penumbry i přes časné časování chirurgické revaskularizace výkon znemožňuje. EC-IC bypass lze zvažovat u přísně indikovaných pacientů.

Roztroušená skleróza, tromboembolie a COVID 19

MUDr. Marta Vachová, Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Teplice, o.z.

Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Teplice, o.z. Současná epidemiologická situace a proběhlý rok nám stále ukazují, že mnohé stavy, se kterými se v klinické praxi setkáváme neodpovídají dosavadním znalostem a nelze na ně aplikovat zaběhlé terapeutické postupy. Doba vyžaduje obezřetnost ve vyhodnocování situací nemocných s již známými chorobami. Kazuistika se zabývá případem mladé ženy s léčenou roztroušenou sklerózou a náhle vzniklou neurologickou symptomatikou. Přestože byl aplikován standardní terapeutický a diagnostický postup není zcela jasné, o jakou problematiku se přesně jednalo. Nicméně základní vstupní změnou byla diagnostikovaná PCR pozitivita infekce COVID 19. Jednotlivé diagnostické úvahy přestavuje tato interaktivní kazuistika.

Karotická endarterektómia po podaní intravenóznej trombolýzy a mechanickej trombektómii.

MUDr. Michal Orlický, MUDr. Ing. David Černík, Ph.D.

Cieľ: Overiť bezpečnosť včasnej karotickej endarterektomie (CEA) po prevedenej IVT resp. MT z pohľadu počtu hemoragických, ischemických a iných komplikácií. Súbor a metodika: 65 CEA bolo operovaných po IVT resp. MT. V prospektívnej štúdii boli hodnotené hemoragické, ischemické a ostatné komplikácie a ich vzťah k (a) časovaniu výkonu, (b) antitrombotickej a statinovej liečbe, (c) krvnému tlaku, (d) grafickým a iným nálezom. Výsledky: V skupine, kde CEA nasledovala po IVT: (a) do 6 hod.: boli zaznamenané 2 ischemické komplikácie (3,08%) – jedna periprocedurálne a jedna 12 hod. po CEA; a jeden hematóm v operačnej rane bez revízie; (b) 6 - 12hod.: jedna (1,54%) iCMP 12 hod. po CEA; (c)12 – 24 hod.: jedna (1,54%) iCMP 16 hod. po CEA; (d) 24 – 72 hod.: jedna (1,54%) iCMP 10 hod. po CEA a dva hematómy v rane (jeden s revíziou); (e) nad 14 dní: dve prechodné parézy XII. a VII. hlavového nervu (3,08%); nezaznamenali sme žiaden pooperačný intracerebrálny hematóm. Celkový počet ischemických komplikácii v celej skupine bol 7,7 %. Jediný prognostický faktor pooperačnej ischemickej komplikácie bola hypotenzia v pooperačnom období (p=0,001). Záver: Včasné operácie CEA po IVT sú odôvodnené s cieľom zníženia rizika recidívy príhody. Prognostický faktor vzniku ischemickej komplikácie bola hypotenzia v pooperačnom období.

Okluze arteria centralis retinae: chodící pacient v ohrožení života

MUDr. Karolína Javornická, Neurologické odd. Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, o. z, Krajská zdravotní a. s.

Úvod a cíle: Monokulární ztráta zraku způsobená akutní okluzí arteria centralis retinae je vzácnější klinickou prezentací cévní mozkové příhody. Od typického klinického obrazu (porucha řeči, pokles koutku, porucha hybnosti končetin) se odlišuje především tím, že pacienta je mobilní a soběstačný. Obtíže ho přivádí k oftalmologovi namísto k neurologovi. Stav je často podceňován praktickým lékařem, očním specialistou a mnohdy i neurologem. Cílem našeho sdělení je upozornit na závažnost tohoto stavu s možným fatálním zvratem. Kazuistika: Pacient (muž, 58 let) se ráno vzbudil se ztrátou zraku na pravém oku. Dosud léčen pro arteriální hypertenzi, hyperlipidemii a v minulosti prodělal asymptomatický infarkt myokardu. Byl přivezen zdravotnickou záchranou službou na emergency, kde byl vyšetřen neurologem i oftalmologem. Dle CTA byla zjištěna distální okluze pravé karotické tepny. Oční nález odpovídá okluzi arteria centralis retinae. Byla podána intravenózní trombolýza s významnou úpravou vizu na pravém oku. Prakticky ihned po dokapání intravenózní trombolýzy dochází k prudkému zhoršení stavu do levostrannéhemiplegie. Ihned provedené CTA prokazuje nově okluzi střední mozkové tepny vpravo. Byla provedena mechanická embolektomie s kompletní rekanalizací. Klinický obraz se následně upravil do lehkého poklesu zrakové ostrosti na pravém oku ve srovnání s předchorobím. Ostatní neurologický nález se zcela znormalizoval. Kontrolní vyšetření v odstupu 2 dnů prokazuje asymptomatickou reokluzi pravé karotické tepny. Pacientovi byla nasazena sekundární preventivní terapie a je nadále dispenzarizován. Již dva roky nebyly zaznamenány příznaky nové ischemické příhody. Závěr: Akutní monokulární ztráta zraku je vzácnější prezentací cévní mozkové příhody, a i přes atypický klinicky obraz, který pacienta úvodem neimobilizuje, se může jednat o život ohrožující stav.

Prolongovaná nízkodávková intrav. tromb. u časné recidivy cévní MP

MUDr. Ing. Černík David, Ph.D., MBA, Neurologické odd. Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, o. z, Krajská zdravotní a. s.

Úvod a cíle: Podání intravenózní trombolýzy je standardním terapeutickým postupem pří ischemické cévní mozkové příhodě. V případě časné recidivy akutní cévní mozkové příhody, při již rozvinutých ischemických změnách, je kontroverzní podání opakované intravenózní trombolýzy. Tato je již zatížena vyšším rizikem hemoragických komplikací. Při zvážení lokalizace ischemie, klinického nálezu, předpokládané prognózy a možností intervence považujeme v některých případech podání prolongované nízkodávkové intravenózní trombolýzy. Cílem kazuistického sdělení je přiblížit specifickou situaci vhodnou k uvedené terapii. Kazuistika: Pacient (muž, 67 let), v anamnéze s arteriální hypertenzi a diabetem byl přivezen zdravotnickou záchranou službou pro těžkou parézu pravé dolní končetiny. Bylo provedeno CT vyšetření a následně podána standardní intravenózní trombolýza. Do druhého dne došlo ke změně klinického obrazu do velmi lehké pravostranné lateralizace. Bylo doplněno vyšetření MR mozku s průkazem akutní ischemie v centrum semiovale vlevo. V odstupu 25 hodin od dokončení intravenózní trombolýzy došlo k prudkému zhoršení stavu (plegie pravé horní končetiny a parézy pravé dolní končetiny). Ihned provedeno kontrolní CT mozku a CTA, kde nebyla prokázána nová abnormita. S ohledem na lokalizaci ischemie (drobná ischemie v klinicky výrazně významné oblasti) přistupujeme k podání prolongované (10 hodin trvající) nízkodávkové (20 mg rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu) intravenózní trombolýzy s úpravou stavu do velmi lehké pravostranné lateralizace. Závěr: Prolongovaná nízkodávková intravenózní trombolýza se zdá dle kazuistických sdělení a publikací malých kohort pacientů jako relativně bezpečná léčba ischemické mozkové příhody, ke které přistupujeme při velmi těžkém neurologickém deficitu s relativně příznivým rentgenologickým nálezem – rozsahem malá ischemie v klinicky významné oblasti (typicky ischemie kapsula interna, centrum semiovale, mozkový kmen) s nižším potenciálem pro hemoragické komplikace. U pacienta zvolená terapie vedla k výraznému zlepšení klinického stavu.