MUDr. Procházka Jan, PhD., Centrum léčby chronické bolesti při KAPIM, KZ a.s., Masarykova nemocnice o.z., Ústí nad Labem

Pokud chceme farmakologicky ovlivnit bolesti zad, musíme nejprve zodpovědět několik zásadních otázek: Jedná se o bolest akutní (do 3 měsíců) nebo chronickou (nad 3-6 měsíců)? Má pacient pouze lumbalgie nebo i bolest do dolních končetin? Je bolest do dolních končetin kořenová nebo nekořenová? Má pacient neurologický deficit odpovídající bolestem? Je bolest pouze nociceptivní nebo je přítomna neuropatická či neuroplastická bolest? Naše léčebná strategie se bude tedy odvíjet podle toho, jak dlouho bolesti trvají a jedná-li se o prosté bolesti zad, o bolesti zad při degenerativním onemocnění páteře nebo o kořenové bolesti způsobené přímým drážděním nervového kořene. Při volbě analgetik vycházíme ze třístupňového algoritmu WHO, který v prvním stupni tvoří neopioidní analgetika (paracetamol, metamizol, nesteroidní antirevmatika), ve druhém stupni slabé opioidy (tramadol, kodein a dihydrokodein), ve třetím stupni je pak celá řada silných opioidů (morfin a jeho syntetické a semisyntetické deriváty). K těmto třem stupňům se mohou přiřadit tzv. ko-analgetika (pain-modulátory), což jsou vesměs zástupci jiných lékových skupin, např. antikonvulziva, antidepresiva, svalová relaxancia apod. U prostých akutních bolestí zad většinou vystačíme analgetiky první skupiny, tzn. paracetamol nebo běžná nesteroidní antirevmatika, neboť se zde patofyziologicky podílí výrazná zánětlivá komponenta. Diskutabilní jsou svalová relaxancia, jejich doba užívání by měla být omezena pouze na několik (5-7) dnů. Analgetika druhého stupně, tzn. tramadol nebo jeho kombinaci s paracetamolem nebo dexketoprofenem se u akutní bolesti zad používají výjimečně, jsou určená spíše pro chronické bolesti, zejména pak při bolesti vyzařujících do dolních končetin. Je-li přítomna neuropatická složka bolesti, neváháme přidat do kombinace antikonvulziva (gabapentin, pregabalin) nebo antidepresiva s analgetickým potenciálem (amitriptylin, prothiaden nebo venlafaxin). U chronické bolesti zad, pokud je opioid-senzitivní, pak je možné použít silné opioidy, vždy volíme retardovanou formu buď v tabletách nebo v transdermální náplasti; pro použití silných opioidů u bolestí zad nicméně platí přesná kritéria. U akutní i chronické bolesti zad se vždy volí nejnižší dávky analgetik, které jsou ještě účinné, u chronické bolesti je však nezbytné podávat tyto léky dlouhodobě, ne-li trvale. Volba jednotlivých podaných léků by měla vycházet z anamnézy pacienta a z jeho individuální lékové snášenlivosti. V případě neurologického deficitu, zejména akutně vzniklého, je nezbytné vyšetřit jeho příčinu, obvykle budeme hledat útlak nervových struktur. Vždy je vhodné kombinovat farmakoterapii s intervenčními metodami léčby, rehabilitací, infusní terapií apod.