MUDr. Martin Kovář, Komplexní cerebrovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce, Praha

Pravděpodobnost recidivy CMP je nejvyšší krátce po vstupní příhodě. Diagnostické úsilí směřuje k identifikaci subtypu CMP a co nejrychlejšímu nastavení sekundární prevence. Ta může být medikamentózní nebo intervenční. V přednášce zazní souhrn metod sekundární prevence CMP a indikace k nim. U nekardioembolického iktu je základní medikamentózní prevencí antiagregace kyselinou acetylosalicylovou nebo clopidogrelem, event. novějším antiagregans. V třítýdenním období po lehkém iktu nebo po TIA je indikována duální antiagregace. U kardioembolických iktů je základní metodou prevence antikoagulace. Při nevalvulární fibrilaci síní, nejčastějším důvodu kardioembolizace, je před kumariny třeba preferovat nasazení DOAC. U ostatních kardioembolizačních zdrojů může být řešení komplexní ve spolupráci s kardiologem a může vedle antikoagulace zahrnovat event. léčbu antibiotiky při endokarditidě nebo operaci při vlajícím trombu na změněné chlopni, jejím myxomu či aneuryzmatu stěny levé komory s mobilním trombem. Antikoagulace je indikována také u vážné formy trombofilie, po trombóze mozkových splavů a může být užita k prevenci recidivy u tepenné disekce. Vedle antitrombotik patří do medikamentózní prevence po iktu statiny, případně potencované ezetimibem. Některé pacienty je třeba referovat k nasazení inhibitorů PCSK9. Zásadní je správná kontrola krevního tlaku a diabetu, snížení tělesné hmotnosti při obezitě, pravidelná aerobní fyzické aktivita, nekouření a abstinence od alkoholu. U pacientů se symptomatickou stenózou vnitřní karotidy > 50% je indikována, ideálně do dvou týdnů, její endarterektomie. Karotický stenting je alternativou u pacientů s restenózou tepny, s poiradiační nebo jinou neaterosklerotickou stenózou, s chirurgicky nepříznivou anatomií tepen krku nebo při neúnosnosti operace. U pacientů do 60 let a u vybraných i později je u ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) a nálezu PFO (Patentní Foramen Ovale) se středním nebo významným shuntem dle TEE nebo TCD indikován jeho katetrizační uzávěr. U pacientů indikovaných k antikoagulaci ale po mozkovém krvácení nebo s významnými známkami cerebrální amyloidové angiopatie je doporučeno zvážit uzávěr ouška levé síně srdce (LAAO). Nutnost specifické sekundární prevence iktu vyvolá nález vaskulitidy nebo malignity se získanou trombofilií, a také nález některých vzácných onemocnění včetně dědičných metabolických. Ke snížení pravděpodobnosti recidivy iktu při syndromu spánkové apnoe přispívá jeho léčba, především pomocí CPAP nebo BiPAP. Sekundární prevencí subarachnoidálního krvácení (SAH) je řešení nekrvácejícího aneuryzmatu po SAH z jiného – již ošetřeného – zdroje.