Aktivní a pasivní imunizace proti covidu-19 u pacientů s roztroušenou sklerózou

MUDr. Marta Vachová, Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s. – Nemocnice Teplice, o. z.

Sdělení se zabývá vysoce aktuální problematikou boje s infekcí covid-19. Většina nemocných s RS nepatří mezi rizikové skupiny. Průběh infekce byl, zřejmě i díky běžící imunomodulační léčbě RS, velmi mírný. Výjimku tvoří skupina léčených preparáty zaměřenými na molekulu CD 20, které vedou k dlouhodobé B lymfocytární depleci. Aktivní imunizace byla u nemocných s RS dlouhodobě považována za problematickou. Přestože riziko aktivace nemoci není vysoké, nemůžeme jej zcela vyloučit. V průběhu vakcinační kampaně jsme se setkali s několika těžkými relapsy, které vedly k imobilizaci dosud jinak plně funkčně zdatných nemocných. Většina nemocných byla očkována mRNA vakcínou. V tomto směru vycházíme z publikovaných prací, které prokázaly dobrou povakcinační odpověď u nemocných s RS na prvoliniové léčbě. Bohužel, právě skupina léčených monoklonální protilátkou k CD 20 molekule, nebyla schopná reagovat dostatečnou protilátkovou odpovědí na podání vakcíny. Podobně nedostatečná odpověď byla reportována i u nemocných užívajících preparáty působící na receptor pro sfingosin-1-fosfát, nicméně u těchto nebyl zaznamenán rizikový průběh onemocnění covidu-19. Slibnější se jeví testy reakce buněčné imunity, ale definitivní odpověď v tomto směru ještě nemáme. Proto je zásadní u ohrožených nemocných, kteří nemohou profitovat z aktivní imunizace, využít současnou možnost imunizace pasivní. V tomto směru je nyní dostupný v preexpoziční profylaxi přípravek EVUSHELD. Jde o kombinaci dvou monoklonálních protilátek ke covidu-19 - tixagevimab a cilgavimab. Tato jednorázová intramuskulární aplikace poskytuje dostatečnou ochranu rizikovým nemocným po dobu 6 měsíců. U nemocných s rizikem těžkého průběhu infekce covid-19 je pak plně na místě co nejrychlejší zahájení léčby specifickým antivirotikem. Je možné volit mezi méně účinným perorálním molnupiravirem či nitrožilně ambulantně podávaným remdesivirem.

Syndrom karpálního tunelu

MUDr. Pavel Potužník, Ph.D., Neurologická klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova a FN Plzeň

Syndrom karpálního tunelu je nejčastěji vyšetřovanou mononeuropatií. Jedná se o kompresi n. medianus v zápěstí pod ligamentum carpi transversum. Projevuje se hlavně senzitivními příznaky. Patofyziologicky dochází primárně k demyelinizační lézi. Zlatým standardem v diagnostice je elektromyografie (EMG), která klasifikuje tíži syndromu karpálního tunelu na lehkou, středně těžkou a těžkou. Alternativně lze použít ultrazvuk (USG). Výhodou USG je podrobné anatomické zobrazení. Avšak vzhledem k širšímu rozpětí normy dle literatury, není USG ideální metodou k primární diagnostice lehkého syndromu karpálního tunelu, u něhož upřednostňujeme konzervativní léčebný postup. Naše výsledky, u kterých korelujeme USG se středně těžkým až těžkým syndromem karpálního tunelu dle EMG, prokazují, že USG je s výhodou využitý právě u středně těžké až těžké léze. Transverzální plocha průřezu n. medianus v úrovni os pisiforme – CSA (Cross-Sectional Area) ≥ 12 mm2 s velmi dobrou specificitou (87,7 %) a senzitivitou (82,4 %) stanovuje diagnózu středně těžkého až těžkého syndromu karpálního tunelu. U těchto pacientů volíme častěji v léčbě operační řešení a toto může USG pomoci indikovat.

Sekundární prevence cévní mozkové příhody

MUDr. Martin Kovář, Komplexní cerebrovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce, Praha

Pravděpodobnost recidivy CMP je nejvyšší krátce po vstupní příhodě. Diagnostické úsilí směřuje k identifikaci subtypu CMP a co nejrychlejšímu nastavení sekundární prevence. Ta může být medikamentózní nebo intervenční. V přednášce zazní souhrn metod sekundární prevence CMP a indikace k nim. U nekardioembolického iktu je základní medikamentózní prevencí antiagregace kyselinou acetylosalicylovou nebo clopidogrelem, event. novějším antiagregans. V třítýdenním období po lehkém iktu nebo po TIA je indikována duální antiagregace. U kardioembolických iktů je základní metodou prevence antikoagulace. Při nevalvulární fibrilaci síní, nejčastějším důvodu kardioembolizace, je před kumariny třeba preferovat nasazení DOAC. U ostatních kardioembolizačních zdrojů může být řešení komplexní ve spolupráci s kardiologem a může vedle antikoagulace zahrnovat event. léčbu antibiotiky při endokarditidě nebo operaci při vlajícím trombu na změněné chlopni, jejím myxomu či aneuryzmatu stěny levé komory s mobilním trombem. Antikoagulace je indikována také u vážné formy trombofilie, po trombóze mozkových splavů a může být užita k prevenci recidivy u tepenné disekce. Vedle antitrombotik patří do medikamentózní prevence po iktu statiny, případně potencované ezetimibem. Některé pacienty je třeba referovat k nasazení inhibitorů PCSK9. Zásadní je správná kontrola krevního tlaku a diabetu, snížení tělesné hmotnosti při obezitě, pravidelná aerobní fyzické aktivita, nekouření a abstinence od alkoholu. U pacientů se symptomatickou stenózou vnitřní karotidy > 50% je indikována, ideálně do dvou týdnů, její endarterektomie. Karotický stenting je alternativou u pacientů s restenózou tepny, s poiradiační nebo jinou neaterosklerotickou stenózou, s chirurgicky nepříznivou anatomií tepen krku nebo při neúnosnosti operace. U pacientů do 60 let a u vybraných i později je u ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) a nálezu PFO (Patentní Foramen Ovale) se středním nebo významným shuntem dle TEE nebo TCD indikován jeho katetrizační uzávěr. U pacientů indikovaných k antikoagulaci ale po mozkovém krvácení nebo s významnými známkami cerebrální amyloidové angiopatie je doporučeno zvážit uzávěr ouška levé síně srdce (LAAO). Nutnost specifické sekundární prevence iktu vyvolá nález vaskulitidy nebo malignity se získanou trombofilií, a také nález některých vzácných onemocnění včetně dědičných metabolických. Ke snížení pravděpodobnosti recidivy iktu při syndromu spánkové apnoe přispívá jeho léčba, především pomocí CPAP nebo BiPAP. Sekundární prevencí subarachnoidálního krvácení (SAH) je řešení nekrvácejícího aneuryzmatu po SAH z jiného – již ošetřeného – zdroje.

Současná doporučení pro léčbu akutních míšních poranění

doc. MUDr. Aleš Hejčl, Ph.D., Neurochirurgická klinika Univerzity J. E. Purkyně, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

Poškození míchy utrpí v České republice každým rokem kolem 250 jedinců, z toho traumatických lézí je přibližně polovina. V současné době je standardem léčby časná dekomprese míchy a stabilizace páteře, zajištění dostatečné perfuze míšní tkáně, intenzivní časná a dlouhodobá rehabilitace a také prevence a léčba komplikací spojených s míšní lézí. I přes intenzivní výzkum není stále k dispozici metoda rekonstrukce poraněné míchy. Nicméně i v této relativně „statické“ kapitole klinických neurověd se situace nadále vyvíjí, např. v oblasti technik a časování dekompresních technik. V současnosti také probíhá v České republice tvorba klinických doporučených postupů pro léčbu pacientů s poraněním míchy, se kterými posluchače seznámíme.

Srovnání celkové účinnosti a perzistence u léčby perorálním kladribinem a ostatními perorálními DMT

Výsledky studie GLIMPSE

MUDr. Marek Peterka, Neurologická klinika, Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova

Observační studie GLIMPSE analyzuje data z klinické praxe srovnávající účinnost perorálního kladribinu s ostatními perorálními léky ovlivňujícími průběh onemocnění (DMT) u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS). Data byla získána z mezinárodního registru MS Base, tento registr zaznamenává údaje o užívání DMT, skóre Expanded Disability Status Scale (EDSS), relapsech a demografická data u více než 74 000 pacientů s RS. Cílem studie bylo porovnat průběh léčby a klinickou účinnost u pacientů s RS, kteří zahájili léčbu perorálním kladribinem versus fingolimod, dimethyl fumarát a teriflunomid v běžné klinické praxi. Primární deskriptivní analýza vstupních demografických údajů a výsledků léčby byla provedena u všech dospělých pacientů (>18 let) s relabující RS, kteří zahájili léčbu perorálním kladribinem nebo komparátorem od ledna 2018. Následná analýza metodou Propensity-Score Matching (PSM, 1 : 1) provedená ve třech párových srovnáních (perorální kladribin versus jednotlivá perorální DMT) s využitím věku, pohlaví, EDSS skóre, relapsy před vstupem, předcházející DMT a země při PSM. Ve všech třech párových srovnáních výsledků pro relapsy a přerušení léčby byl perorální kladribin signifikantně lepší než ostatní perorální DMT. Autoři navrhují doplnit studii v budoucnu o analýzu progrese disability s delším obdobím sledování.