doc. MUDr. Jiří Kettner, CSc., Klinika kardiologie IKEM, Praha

Bolest na hrudníku je častou stížností nemocných na urgentním příjmu, ale i v ambulanci praktického lékaře. Představuje širokou diferenciální diagnózu, která zahrnuje onemocnění srdce, aorty, plic, pleury, páteře a žeber, mediastina, jícnu, žaludku i dalších orgánů dutiny břišní. Důvodem jsou sdílené aferentní nervové dráhy. Lékaři se však musí vždy soustředit především na rozpoznání a vyloučení život ohrožujících příčin bolestí na hrudníku – mezi ně patří zejména akutní koronární syndrom, disekce aorty, akutní plicní embolie, závažné poruchy srdečního rytmu, pneumothorax, perforace žaludečního vředu či jícnu s mediastinitidou. Na urgentním příjmu nemocnice je bolest na hrudi druhou nejčastější stížností a až u 20 % nemocných jde o kardiovaskulární příčinu. Přibližně u 55 % nemocných přicházejících pro akutní bolest na hrudi je za obtíže zodpovědná nekardiální příčina. Na druhou stranu se odhaduje, že 4–5 % nemocných, kteří odcházejí od lékaře s diagnózou „nekardiální bolest na hrudi“, má ve skutečnosti nestabilní anginu pectoris nebo dokonce akutní infarkt myokardu. Obtíže v diagnostice akutního koronárního syndromu (AKS) jsou dány velmi širokým spektrem příznaků, kterými se může manifestovat. Anamnéza, komorbidity, charakter bolesti, 12svodové EKG a určení hladiny troponinu jsou základními přístupy u nemocného se suspektním AKS. Prakticky identický klinický obraz mají nemocní s Tako-tsubo syndromem, jejichž počet v poslední době narůstá a vždy vyžadují k vyloučení AKS provedení selektivní koronarografie. U lůžka provedené ultrazvukové vyšetření je velmi přínosné a může přispět k časnému odhalení příčiny bolestí u dalších závažných stavů, jako je disekce aorty, plicní embolie nebo pneumothorax. Při silné bolesti na hrudníku doporučuji vždy myslet na akutní disekci aorty. Nemocný je totiž ohrožen při ruptuře aorty do perikardu smrtící tamponádou, při ruptuře aorty do kořene akutní regurgitací, popřípadě rozsáhlým IM při uzávěru kmenů koronárních tepen. Kolem 20 % nemocných zemře ještě před přijetím do nemocnice a zhruba 30 % v průběhu příjmu a úvodního vyšetřování. Jedině včasná a přesná diagnóza a chirurgická léčba jsou rozhodující pro přežití. Na akutní disekci aorty je nutné myslet u nemocného s krutou a zničující náhle vzniklou bolestí propagující se do zad mezi lopatky, břicha, beder, který se léčí s hypertenzí nebo má známé onemocnění aortální chlopně či marfanoidní habitus (vysoký vzrůst, dlouhé tenké končetiny i prsty, trychtýřovitý hrudník, kyfoskolióza, krátkozrakost). Diastolický šelest nad aortou, pozitivní D-dimery, rozšířený srdeční stín na RTG snímku a suspektní echokardiografický nález (intimal flap) jsou důvodem urychleného provedení CT vyšetření k potvrzení diagnózy a urgentní operaci v případě disekce typu A. V případě akutní plicní embolie (APE) se vyskytuje bolest na hrudníku v 60–70 % typicky spolu s náhle vzniklou výraznou dušností bez nápadnějšího fyzikálního nálezu na plicích. Výskyt synkopy ukazuje na hemodynamicky závažnou APE a mortalita je spojená především s rozsahem embolizace a komorbiditami. Okluze plicního krevního toku má za následek plicní hypertenzi, dysfunkci pravé komory, špatnou výměnu krevních plynů, a nakonec infarkt plicního parenchymu. U více jak 50 % nemocných je zdrojem embolu hluboká žilní trombóza DK. Zavedení D-dimerů a CT angiografie výrazně zvýšilo počet diagnostikovaných APE. Přínosná je bedside echokardiografie – nález dilatace PK, McConnellova znamení (hypo- až akineza volné stěny PK při normální kinetice hrotu) a D shape (tvar levé komory v parasternální projekci na krátkou osu) je jasným signálem u akutní dušnosti k zahájení léčby. Včasná diagnóza a léčba snižují úmrtnost zejména hemodynamicky nestabilních plicních embolií.