Léčba hypertenze v roce 2022? Cílem je snížit riziko kardiovaskulární příhody!

MUDr. Petra Vysočanová, Fakultní nemocnice Brno-Bohunice, Interní kardiologická klinika

Již několik desetiletí považujeme za hypertenzi krevní tlak (TK) 140/90 mm Hg a vyšší. Ke stanovení diagnózy je nezbytné správné změření TK validovaným tonometrem. Ideální je, mimo hodnot měřených ve zdravotnickém zařízení, se opřít ještě o hodnoty naměřené doma pacientem, nebo získané pomocí ambulantního monitorování TK. Od roku 2018 je naším cílem těsnější kontrola TK, a to pro většinu pacientů s TK kolem 130/80 mm Hg, pro mladší i nižší. I u starších je prospěšná kontrola TK k nižším hodnotám, ale je vždy potřeba přihlédnout k celkovému stavu, přidruženým onemocněním a toleranci nižších hodnot. Není vhodné, aby TK klesal pod 120/70 mm Hg. K dosažení tohoto ambiciózního cíle je potřeba u většiny hypertoniků léčba kombinací více antihypertenziv. Proto, podle odborných doporučení, zahajujeme u většiny nemocných léčbu kombinací, ideálně fixní a vybíráme z varianty kombinace blokátoru renin angiotensinového systému (RAAS) a kalciového blokátoru (CAB) nebo blokátoru RAAS a diuretika. Pokud tato kombinace nestačí, je vhodná ideální trojkombinace: blokátor RAAS + CAB + diuretikum. Vstupní použití monoterapie a postupná titrace dávky antihypertenziva je vhodná pouze u velmi starých a křehkých nemocných, nebo naopak u mladých s mírnou hypertenzí a nízkým kardiovaskulárním rizikem (KV riziko). Opatrnost a postupná titrace je dále vhodná u nemocných po akutním infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě (CMP), s dekompenzací srdečního selhání nebo s polyvalentní lékovou alergií. Včasné použití kombinační léčby, zvláště ve formě fixních kombinací, zrychlí dosažení cílového tlaku, zvýší stabilitu TK, a má tak výrazný vliv na snížení rizika KV příhody, zvláště CMP nebo srdečního selhání. Stále platí, že každé snížení TK je výhodné, a to i když nedosáhneme ideálního cílového TK. Fixní kombinace navíc zlepšují adherenci pacientů k léčbě a současně snižují riziko lékařské inercie. Lékař však musí počítat s nutností opakované akcentace dávky antihypertenziv i při použití fixní kombinace. U každého pacienta je vhodné stanovit jeho individuální KV riziko, sledovat známky přítomnosti hypertenzního poškození orgánů a ideálně volit léky, které nejen snižují TK, ale mají data i na ovlivnění známek hypertenzního poškození a snížení KV rizika. Nesmíme zapomínat, že i při použití kombinace antihypertenziv zůstává důležité dodržování režimových opatření. Zvláště pravidelný pohyb výrazně snižuje krevní tlak i KV riziko nemocného. Pouze snížit krevní tlak nestačí! Ideální je snaha ovlivnit i další rizikové faktory KV onemocnění pomocí farmakologické léčby a režimových opatření.

Dušnost

MUDr. Marek Šramko, Ph.D., Klinika kardiologie IKEM, Praha

Bolest na hrudi

doc. MUDr. Jiří Kettner, CSc., Klinika kardiologie IKEM, Praha

Bolest na hrudníku je častou stížností nemocných na urgentním příjmu, ale i v ambulanci praktického lékaře. Představuje širokou diferenciální diagnózu, která zahrnuje onemocnění srdce, aorty, plic, pleury, páteře a žeber, mediastina, jícnu, žaludku i dalších orgánů dutiny břišní. Důvodem jsou sdílené aferentní nervové dráhy. Lékaři se však musí vždy soustředit především na rozpoznání a vyloučení život ohrožujících příčin bolestí na hrudníku – mezi ně patří zejména akutní koronární syndrom, disekce aorty, akutní plicní embolie, závažné poruchy srdečního rytmu, pneumothorax, perforace žaludečního vředu či jícnu s mediastinitidou. Na urgentním příjmu nemocnice je bolest na hrudi druhou nejčastější stížností a až u 20 % nemocných jde o kardiovaskulární příčinu. Přibližně u 55 % nemocných přicházejících pro akutní bolest na hrudi je za obtíže zodpovědná nekardiální příčina. Na druhou stranu se odhaduje, že 4–5 % nemocných, kteří odcházejí od lékaře s diagnózou „nekardiální bolest na hrudi“, má ve skutečnosti nestabilní anginu pectoris nebo dokonce akutní infarkt myokardu. Obtíže v diagnostice akutního koronárního syndromu (AKS) jsou dány velmi širokým spektrem příznaků, kterými se může manifestovat. Anamnéza, komorbidity, charakter bolesti, 12svodové EKG a určení hladiny troponinu jsou základními přístupy u nemocného se suspektním AKS. Prakticky identický klinický obraz mají nemocní s Tako-tsubo syndromem, jejichž počet v poslední době narůstá a vždy vyžadují k vyloučení AKS provedení selektivní koronarografie. U lůžka provedené ultrazvukové vyšetření je velmi přínosné a může přispět k časnému odhalení příčiny bolestí u dalších závažných stavů, jako je disekce aorty, plicní embolie nebo pneumothorax. Při silné bolesti na hrudníku doporučuji vždy myslet na akutní disekci aorty. Nemocný je totiž ohrožen při ruptuře aorty do perikardu smrtící tamponádou, při ruptuře aorty do kořene akutní regurgitací, popřípadě rozsáhlým IM při uzávěru kmenů koronárních tepen. Kolem 20 % nemocných zemře ještě před přijetím do nemocnice a zhruba 30 % v průběhu příjmu a úvodního vyšetřování. Jedině včasná a přesná diagnóza a chirurgická léčba jsou rozhodující pro přežití. Na akutní disekci aorty je nutné myslet u nemocného s krutou a zničující náhle vzniklou bolestí propagující se do zad mezi lopatky, břicha, beder, který se léčí s hypertenzí nebo má známé onemocnění aortální chlopně či marfanoidní habitus (vysoký vzrůst, dlouhé tenké končetiny i prsty, trychtýřovitý hrudník, kyfoskolióza, krátkozrakost). Diastolický šelest nad aortou, pozitivní D-dimery, rozšířený srdeční stín na RTG snímku a suspektní echokardiografický nález (intimal flap) jsou důvodem urychleného provedení CT vyšetření k potvrzení diagnózy a urgentní operaci v případě disekce typu A. V případě akutní plicní embolie (APE) se vyskytuje bolest na hrudníku v 60–70 % typicky spolu s náhle vzniklou výraznou dušností bez nápadnějšího fyzikálního nálezu na plicích. Výskyt synkopy ukazuje na hemodynamicky závažnou APE a mortalita je spojená především s rozsahem embolizace a komorbiditami. Okluze plicního krevního toku má za následek plicní hypertenzi, dysfunkci pravé komory, špatnou výměnu krevních plynů, a nakonec infarkt plicního parenchymu. U více jak 50 % nemocných je zdrojem embolu hluboká žilní trombóza DK. Zavedení D-dimerů a CT angiografie výrazně zvýšilo počet diagnostikovaných APE. Přínosná je bedside echokardiografie – nález dilatace PK, McConnellova znamení (hypo- až akineza volné stěny PK při normální kinetice hrotu) a D shape (tvar levé komory v parasternální projekci na krátkou osu) je jasným signálem u akutní dušnosti k zahájení léčby. Včasná diagnóza a léčba snižují úmrtnost zejména hemodynamicky nestabilních plicních embolií.

Palpitace

prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, Klinika kardiologie IKEM, Praha

Palpitace je poměrně častý příznak (název pochází z latinského palpitare – trhat sebou, pulzovat), který popisuje zvýšené až nepříjemné uvědomování si srdečního rytmu. Palpitace nesouvisející s fyziologickými podněty (např. zátěž) jsou obvykle příznakem poruch srdečního rytmu – arytmií. Nicméně, v některých případech může jít o projev jiného onemocnění, jako hyperfunkce štítné žlázy, hypoglykemie nebo anémie. Odhaduje se, že palpitace jsou důvodem vyšetření u lékaře ve více jak 15 % případů. Charakter palpitací, který je potřeba zjistit odběrem anamnézy, může napovědět, o jakou situaci se jedná. Důležité je, že subjektivní vnímání palpitací nemusí nikterak korelovat se závažností stavu, jehož jsou palpitace projevem. Nejdůležitější je zajistit co nejpřesnější popis palpitace: 1) Nejčastěji jde o pocit přeskakování srdce s intenzivnějším stahem, obvykle v klidu. Jde buď o supraventrikulární nebo komorové extrasystoly. Ani jeden stav neohrožuje pacienta bezprostředně na životě, i když četnější komorové extrasystoly u pacienta se známým srdečním onemocněním, zejména s dysfunkcí levé komory, mohou představovat zvýšené riziko vzniku maligních arytmií. 2) Další důležitý typ palpitace je rychlé bušení srdce s náhlým začátkem a koncem. Pokud požádáme pacienta, aby vyťukal prsty na stole frekvenci bušení srdce, bývá to obvykle nad 150/min. Nejčastěji jde o projev některé ze supraventrikulárních nebo idiopatických komorových arytmií. Pokud pacient líčí, že situaci dokáže zvládnout vagovým manévrem, jde prakticky jistě o AV uzlovou reentry nebo AV reentry tachykardii. Idiopatické komorové arytmie u jinak zdravých, obvykle mladších osob vznikají často po tělesné námaze. Opět nejde o život ohrožující stav a pacient by měl být poslán k provedení katetrizační ablace. 3) Bušení srdce u nemocných se strukturním postižením srdce (např. po infarktu myokardu atd.) bývá projevem komorové tachykardie, nicméně může jít i o jiné arytmie. Mělo by být podnětem k zavolání záchranné služby, zejména pokud je spojeno s pocitem slabosti, dušnosti nebo bolesti na hrudi. 4) Opakující se epizody palpitací se synkopami, často i s křečemi u jinak zdravých jedinců mohou svědčit pro některou z „kanálopatií“. Jde například o syndrom dlouhého nebo krátkého QT, syndrom Brugadových nebo další. Zde je kromě natočení EKG důležitá i rodinná anamnéza. Pokud má pacient v rodinné anamnéze náhlá úmrtí (nebo pokud je léčen neúspěšně pro „epilepsii“), měl by být vyšetřen na kardiologickém pracovišti. Kromě anamnézy je důležité fyzikální a základní laboratorní vyšetření (k vyloučení jiných příčin). Samozřejmě, některá z forem EKG záznamu je pro diagnostiku arytmií základním vyšetřením. Urgentní vyšetření pro palpitace: palpitace při zátěži, se synkopou nebo presynkopou; rodinná anamnéza náhlé smrti nebo „kanálopatií“; AV blokáda 2.–3. stupně na EKG; synkopy nebo EKG obraz komorové tachykardie při strukturním postižení srdce. Léčba palpitací je určena jejich příčinou. Při nepříliš četných extrasystolách stačí obvykle uklidnění nemocného nebo betablokátory. Je důležité mít na paměti, že většinu setrvalých tachyarytmií lze léčit nebo vyléčit katetrizační ablací.

Synkopy

MUDr. Jana Hašková, Klinika kardiologie IKEM

Synkopa je označení pro náhlou, krátkodobou ztrátu vědomí, která obvykle u stojícího pacienta končí pádem. Úprava stavu je velmi rychlá. Synkopa není sama osobě onemocněním, ale příznakem. Příčina je ve většině případů banální, může však být projevem závažného onemocnění. Proto by měl být původ synkopy vždy posouzen lékařem. Konečnou příčinou synkopy je porucha prokrvení mozku z různých příčin. Nejčastěji jde o pokles tlaku nebo snížení návratu krve k srdci, které poté nemá co čerpat. Synkopu rozlišujeme na nervově-zprostředkovanou, synkopu při ortostatické hypotenzi a synkopu srdečního původu. Nervově zprostředkovaná synkopa je daleko nejčastější. Příčinou je pokles tlaku a tepu při delším stání nebo některých nepříjemných stavech (odběr krve apod.). Prodromy i příznaky jsou charakteristické. Není proto často potřeba žádného dalšího vyšetřování. Stav vyžaduje ujištění pacienta o benigní povaze a poučení o režimových opatřeních. Ortostatická synkopa – tj. pokles tlaku po postavení. Tato synkopa bývá nejčastěji navozena léky, které snižují tlak. Může přispět i nedostatečný příjem tekutin. Také ji vídáme u některých interních nemocí (DM, Parkinsonova nemoc). Pokud je anamnéza jasná a je dokumentován pokles krevního tlaku po postavení, také častokrát nevyžaduje dalšího vyšetřování. Kardiální synkopa je nejdůležitější, protože může být projevem závažného srdečního nebo cévního onemocnění. V zásadě rozlišujeme mdlobu způsobenou arytmiemi nebo poruchou proudění krve v srdci. Z arytmií může způsobit omdlení jednak bradyarytmie, ale také tachyarytmie – především komorové. Poměrně typická bývá anamnéza u arytmií při tzv. kanálopatiích, které mají genetický podklad, na základě kterého je vyšší riziko vzniku polymorfních komorových tachyarytmií. Ty mají většinou spontánní konec a vedou proto typicky k synkopám bez prodromů, někdy i s křečemi a pomočením. Proto je řada pacientů léčena omylem pro epilepsii. Nejčastější geneticky podmíněnou kanálopatii je syndrom dlouhého QT. Často mívá podobné potíže více členů rodiny nebo jsou v rodinné anamnéze případy náhlého úmrtí. Tehdy je nutné pacienta poslat na kardiologické vyšetření. Poruchy toku krve mohou být způsobeny chlopenními vadami, jako je například zúžení aortální chlopně, hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí, nádory srdce nebo plicní embolie. Většinou bývá abnormální fyzikální nález na srdci (šelesty). Synkopy se vyskytují v takových případech charakteristicky při zátěži nebo změně polohy. Rozpoznání srdeční příčiny synkopy je důležité, protože se ve většině případů dá nějak léčit vyvolávající příčina nebo ji lze zcela odstranit. Důležité body pro praxi: Při vyšetření pacienta s mdlobou je v první řadě nutno rozhodnout, zda šlo skutečně o synkopu – řada stavů může synkopu připomínat. Hlavní roli v diagnostice hraje tzv. vstupní vyšetření. To sestává z detailní anamnézy od nemocného a svědků, dále z fyzikálního vyšetření a ze standardního EKG záznamu. Na základě tohoto vyšetření lze stanovit diagnózu až v 60 % případů. Pro praxi je důležité rozhodnutí o tom, které pacienty okamžitě hospitalizovat. Všeobecně se přijímá za indikace synkopa při anamnéze ICHS nebo srdečního selhání nebo známých komorových arytmií, synkopa s bolestmi na hrudi, synkopa u pacienta s fyzikálním nálezem podezřelým z chlopenní vady, srdečního selhání nebo mozkové příhody. Pokud je k dispozici EKG, potom jsou důvodem k hospitalizaci významné bradyarytmie, prodloužení QT, blokáda levého raménka Tawarova nebo komorové arytmie. Je vhodné hospitalizovat i nemocné s poraněním při synkopě, pacienty s četnými epizodami synkopy nebo pacienty starší 70 let věku.