Překvapivé chyby v léčbě žilního onemocnění, jak se jim vyhnout?

MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D.

Chronické venózní onemocnění (CVD) je pacienty stále velmi podceňované. Z různých průzkumů vyplývá, že pacienti podceňují symptomy a k lékaři častokrát přichází pozdě. A to buď s pokročilými varixy, nebo s již trvalými kožními změnami vyplývajícími z těžkých hemodynamických poruch v žilním systému. Přibývá i pacientů s nehojící se ránou žilní etiologie. A přitom vyšší stadia CVD významně snižují kvalitu života pacientů. Z posledního průzkumu z roku 2019 vyplývá, že zejména u mladších pacientů je zpoždění mezi prvními symptomy a zahájením léčby až v 52 %, a to i přes to, že v průměru trpí 2–4 symptomy současně. Tento průzkum probíhal v České republice tři měsíce na ambulancích chirurgů, dermatologů a angiologů. A přinesl překvapivé výsledky. Kromě bagate- lizování onemocnění žil pacienty dochází k podceňování důsledků neléčeného CVD i u lékařů. Až 27 % pacientů v pokročilých stadiích CVD nikdy nemělo sonografické vyšetření. I přes prokázaný reflux a žilní hypertenzi nebyli pacienti odesláni ke konzultaci k cévnímu chirurgovi a k chirurgické intervenci. Ze sledovaných pacientů 20 % nemělo kompresivní terapii. Výzkum v oblasti patofyziologie CVD dnes velmi pokročil. Víme, že se jedná o soubor současně probíhajících dějů, které nelze vnímat izolovaně. Pochopení podstaty CVD nabízí vysvětlení pro obtíže, kterými pacient trpí, je dostatečným argumentem pro včasně nasazenou léčbu, a také je důležité pro navržení efektivního managementu léčby CVD. V každodenní praxi je nutné si uvědomit, že CVD je progresivní a celoživotní onemocnění, které vyplývá z venózní hypertenze, žilního refluxu, chronicky probíhajícího zánětu, poškození chlopní a žilní stěny a změn probíhajících v makro- a mikrocirkulaci, které vedou k otokům dolních konče- tin, bolestivosti, nebo také ke kožním změnám. Až 30 % pacientů s rozvinutými kožními změnami v souvislosti s CVD je ve zvýšeném riziku vzniku bércového vředu. A to vede ke snížení kvality života a výraznému dyskomfortu. CVD je popisováno jako velký a rostoucí globální problém, s vysokou ekonomickou zátěží. Jak se vyhnout chybám v naší praxi a co můžeme udělat pro to, abychom zpomalili progresi žilního onemocnění? Klíčové je nasazení správné kompresivní terapie, vysvětlení nutnosti dodržování režimových opatření v každodenním životě, včasné nasazení venofarmak a zejména pochopení komplexnosti patofyziologie CVD.

Nový pohled na včasnou terapii dyslipidémie a hypertenze ve vztahu k cévnímu věku

Prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc.

Hypertenze a hypercholesterolémie jsou dva nejčastější (a často souběžně se vyskytující) rizikové faktory pro aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění (AS KVO). Výsledky klinických studií prokázaly, že velké části AS KVO lze předejít včasným snížením LDL-cholesterolu (LDL-ch) a dosažením optimálních hodnot krevního tlaku. Přínos snížení LDL-ch i krevního tlaku roste s časem a i malé snížení LDL-ch a krevního tlaku významně snižuje riziko, pokud trvá dostatečně dlouho. To se odráží i v nejnovějších doporučeních ESC/EAS z roku 2019, ve kterých je zdůrazněn celoživotní přístup ke snížení KV rizika: terapie statiny zahájena i u pacientů v nízkém a středním riziku, mají-li LDL-ch nad 4,9 mmol/l a zvážena má být také tehdy, pokud při nefarmakologickém přístupu zůstává LDL-cholesterol  2,6 mmol/l (osoby ve středním riziku) a  3,0 mmol/l (osoby v nízkém riziku). V běžné klinické praxi většinou pacient akceptuje zahájení terapie hypertenze časně po jejím zjištění, zatímco s farmakoterapií hypercholesterolémie často vyčkáváme měsíce až roky. Tím ztrácíme čas a ateroskleróza v tom období dále progreduje. Včasnému nasazení statinů často brání obavy pacientů z těchto léků, pramenící většinou ze zavádějících a nesmyslných informací na internetu. Proto je důležité s pacienty komunikovat s cílem vysvětlit přínos této terapie: zdůraznit že jsou to léky dobře tolerované a praxí prověřené, že cílem léčby je snížit riziko vzniku infarktu myokardu a mozkové mrtvice, a že pravidelná a dlouhodobá terapie může přispět k prodloužení života pacientů ve zdraví. Navíc pokud zahájíme léčbu včas, jde většinou o terapii malými dávkami statinů, protože v nízkém a středním riziku jsou mírnější cílové hodnoty LDL-ch. Při pozdně zahájené terapii (pacient ve vysokém/velmi vysokém riziku) bývá již nutná agresivní terapie vysokými dávkami statinů k velmi nízkým hodnotám LDL-ch, která nemusí být dobře tolerována a nemusí ani vést k regresi aterosklerózy. Velmi důležité je také udržení pacienta na terapii. Adherenci k dlouhodobé terapii hypercholesterolémie a hypertenze lze výrazně zlepšit snížením počtu tablet, tedy použitím fixních kombinací statinu a antihypertenziv. Motivaci pacientů k včasnému zahájení terapie statiny můžeme zvýšit jejich informováním o jejich vaskulárním věku. Biologický věk tepen může být významně vyšší než je kalendářní věk pacienta, jako důsledek dlouhodobého působení hlavních rizikových faktorů (hypertenze, hypercholesterolémie a kouření). V běžné praxi lze použít k určení cévního věku pacienta tabulky SCORE: vaskulární věk u pacienta s hypertenzí, hypercholesterolémií (ev. kuřáka) je určen jako věk, ve kterém je dle SCORE tabulek osoba ve vyšší věkové kategorii se stejnou hodnotou rizika, ale s normálním krevním tlakem, cholesterolem a nekouřící. Tento koncept cévního věku je jednoduchý a pro pacienta srozumitelný: v tabulce SCORE mu ukážeme, že protože má hypertenzi a hypercholesterolémii, má stejné riziko úmrtí na AS KVO jako např. o 10 let starší člověk s normálním tlakem a cholesterolem; jeho tepny jsou tedy o 10 let starší, než je jeho kalendářní věk. Závěr: intervenovat dyslipidémii i hypertenzi je třeba včas, protože již existující aterosklerotické změny v tepnách jen těžko regredují. Léčit pacienty mladšího, především pak středního věku, má smysl a je to v souladu s guidelines. Pacienty lze k terapii motivovat s použitím tabulek SCORE informací o jejich biologickém vaskulárním věku a jejich adherenci k dlouhodobé léčbě lze zlepšit použitím fixních kombinací antihypertenziv se statiny.

Cévní věk: účinný nástroj pro komunikaci s pacienty

Aneb „ČÍM DŘÍVE, TÍM LÉPE“

MUDr. Jaromír Ožana

Stáří cév nemusí být shodné s biologickým věkem pacienta. Cévy podléhají s přibývajícím časem změnám, které lze pozorovat na základě jejich struktury a funkce. Tyto změny jsou významným způsobem ovlivněny životním stylem, ale i přítomností různých rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidemie, kouření, obezita). V průběhu času dochází ke snižování poddajnosti tepen, zvýšení tuhosti a kalcifikaci stěn tepen. V neposlední řadě dochází k dysfunkci endotelu a rozvoji aterosklerózy. Objektivně můžeme pozorovat zvýšení arteriálního a pulzního tlaku. Pokud bychom chtěli cévní věk objektivně hodnotit, použijeme v běžné klinické praxi nejčastěji neinvazivní hodnocení měření arteriální tuhosti (karoticko-femorální či pažně-kotníkovou rychlost pulzní vlny; index kotník-paže nebo tloušťku intimy a médie karotické tepny). Daleko jednodušší a v praxi praktického lékaře dostupnější je stanovení cévního věku pacienta s využitím tabulek SCORE nebo online kalkulátorů dostupných na internetu. Koncept cévního věku je poměrně jednoduchý a pro pacienty srozumitelný. Informace o cévním věku může být účinným nástrojem pro komunikaci s pacienty, vedoucím ke zvýšení jejich motivace k léčbě, lepší kontrole rizikových faktorů, a tím také potenciálnímu prodloužení života našich pacientů ve zdraví. Pomůže nám pacienty motivovat a přesvědčit k časnému zahájení terapie. Víme, že při časném zahájení léčby, jak bylo dokázáno ve studii Perspective, že mladé nekalcifikované pláty mohou při léčbě perindoprilem regredovat. (1) Statiny rovněž dokážou zpomalit cévní stárnutí, a to jak snížením lipidů, tak i účinky nezávislými na snížení lipidů: snižují oxidativní stresu. Schopnost statinů snižovat arteriální tuhost byla prokázána v řadě klinických studií. Jak statin, tak i perindopril působí synergicky proti stárnutí tepen. (2, 3) Přínos snížení LDL-cholesterolu a systolického krevního tlaku roste s časem. Výsledky klinických studií ukazují, že většině KV příhod lze předejít dlouhodobou dostatečnou expozicí nižšímu LDL-cholesterolu a systolickému krevnímu tlaku (STK), přičemž snížení krevního tlaku a LDL-cholesterolu nemusí být velké. Celoživotní ↓ systolického TK o 10 mm Hg a ↓ LDL o 1 mmol/l snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod o 78 %. (4) Toto tvrzení má i podporu v doporučení ESC/EAS z roku 2019, kde je zdůrazněn celoživotní přístup ke snížení KV rizika. (5) Dlouhodobá terapie časných stádií dyslipidemie a hypertenze menšími dávkami statinu a antihypertenziva u zdánlivě méně rizikových osob mladších 55 let může mít tedy ohromný potenciál v budoucí klinické praxi. (6) Často se řeší otázka, co řešit dříve, zda léčbu hypertenze nebo dyslipidemie. Při zjištění hypertenze bychom měli zcela rutinně aktivně pátrat po přítomnosti hypercholesterolemie a farmakologickou intervenci obou těchto onemocnění zahájit současně. (7) Neměli bychom ztrácet čas čekáním na účinek změn životního stylu déle než 6 měsíců či postupným nasazováním antihypertenziv a později statinů. Tím může dojít ke ztrátě času, což může mít za následek závažné kardiovaskulární komplikace. Má-li být léčba účinná, je třeba ji užívat dle doporučení lékaře. Avšak adherence k chronické léčbě je dlouhodobým problémem, klesá nejen s časem, ale i s počtem užívaných léků. Podle dat z roku 2011 dosahuje požadované adherence nad 80 procent jen asi 60 procent pacientů užívajících statiny. Při užívání dvou léků současně adherence ještě klesá, a to až na 50 procent. Navíc dalších 40 procent pacientů přeruší léčbu statiny do dvou let od jejího zahájení. (8) Bylo zjištěno, že při současném zahájení farmakoterapie antihypertenzivem a statinem stoupá šance udržení dlouhodobé dobré adherence o třetinu. (9) Současné vedení léčby hypertenze a dyslipidemie je umožněno díky fixním kombinacím, kde právě fixní kombinace statinu a antihypertenziv se stávají moderním trendem. Bonusem fixní kombinace antihypertenziva se statinem je, že měřením krevního tlaku kontrolujeme i užívání statinu. Účinným nástrojem pro pacienty s hypertenzí a dyslipidemií se může stát léčivý přípravek Euvascor.

Diuretika v léčbě hypertenze

Čemu dáváme přednost?

prof. MUDr. Rosolová Hana DrSc.

Přednáška se zaměří na diuretika od tradičních k novějším, dále na vývoj léčby diuretiky, mechanismus účinku, rozdíly mezi nejužívanějšími diuretiky v ČR a preference diuretik, vycházející z aktuálních doporučení.

Využití kombinace beta-blokátoru a ACE inhibitoru v praxi

doc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D.

Rychlé rozhodnutí pro účinou léčbu hypertenze

MUDr. Petra Vysočanová

Arteriální hypertenze patří k nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním (KVO) v dospělé populaci a je současně jedním z hlavních rizikových faktorů KVO. Úspěšná kontrola hypertenze, to znamená dosažení cílového krevního tlaku (TK), riziko KVO snižuje. V současné době dosahujeme dobré kontroly TK asi u 34 % hypertoniků v České republice. Podle nejnovějších Doporučení pro léčbu hypertenze Evropské kardiologické společnosti je hranice pro zahájení farmakoterapie hypertenze stále krevní tlak 140/90 mm Hg, ale cílový TK pro většinu nemocných je 130/80 mm Hg (pokud je tato hodnota tolerována). Proto máme zahajovat terapii hypertenze u většiny hypertoniků kombinací antihypertenziv, ideálně fixní. Kombinační léčba hypertenze je účinnější než monoterapie, lépe ovlivňuje kardiovaskulární (KV) riziko a je také spojena s lepší adherencí nemocného, což rovněž vede ke snížení rizika KV příhod. Včasné zahájení léčby a rychlé dosažení optimální kontroly TK vede k poklesu KV příhod i úmrtí a sou‐ časně je také spojeno se zlepšenou compliancí k léčbě. Uvádíme 2 kazuistiky, které dokumentují zahájení a vedení vhodné terapie, jak u pacienta s mír‐ nou hypertenzí, tak u nemocného s rezistentní hypertenzí, kde byla použita fixní trojkombinace. Díky použití trojkombinace antihypertenziv (ACEI + CAB + diuretikum) v klinické studii PIANIST bylo dosaženo cílového TK u 72 % již dříve léčených hypertoniků. Přitom snížení TK bylo postupné a nemocnými dobře tolerované. Využití kombinační léčby v terapii hypertenze v klinické praxi stále narůstá. Důvodem je přede‐ vším snaha o dosažení vyšší účinnosti za zachované bezpečnosti a dobré tolerance léčby. Většina nemocných potřebuje 2 léky, asi pětina minimálně trojkombinaci k dosažení cílových hodnot TK. Ve většině případů je výhodné využívat fixní kombinace antihypertenziv, které umožní rychlé dosažení kontroly TK a pro pacienta pohodlnou léčbu jednou tabletou. Monoterapie nadále zůstává léčebnou alternativou zvláště pro seniory (starší 80 let) a pro nemocné s mírnou hypertenzí a nízkým KV rizikem.

Správné měření krevního tlaku a možností využití dvojkombinací v léčbě hypertenze

MUDr. Eva Kociánová

MUDr. Eva Kociánová z Fakultní nemocnice Olomouc Vám poradí jak správně postupovat při měření krevního tlak v ordinaci a jakých chyb se vyvarovat. Ve videu se dále dozvíte co je cílem terapie hypertenze, kdy zahájit léčbu a jaké antihypertenziva volit.

Fibrilace síní - komplexní pohled

doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D.

Fibrilace síní je nejrozšířenější supraventrikulární tachykardií v dospělé populaci a její prevalence a incidence bude v Evropě vzrůstat. Důvodem je rostoucí věk populace ale také vzrůstající prevalence komorbidit. Komplexní přístup k léčbě fibrilace síní spočívá především v prevenci tromboembolických komplikací, kontrole srdečního rytmu a frekvence, ale také ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů a komorbidit. Zlepšení je potřeba dosáhnout také ve zvýšení compliance nemocných, a to zejména pomocí motivace pacientů k režimovým opatřením a optimalizací farmakoterapie.