Lze léčit polysenzibilizovaného alergika více SLIT tabletami souběžně?

MUDr. Irena Krčmová, CSc.

Naprostá převaha alergiků v našich ordinacích je polysenzibilizovaných a vzniká u nich otázka, zde alergenová imunoterapie se svým specifickým účinkem může mít pro ně terapeutický i pozitivní prognostický přínos. Sublinguálně aplikované alergeny pronikají do ústní sliznice během 15 až 30 minut, jsou zpracovány pomocí dendritických buněk na malé peptidy, předkládány imunokompetentním buňkám a prostřednictvím lymfatického systému je postupně tvořena systémová imunitní odpověď. Sublinguální imunoterapii (dále SLIT) je doporučeno užívat kontinuálně nebo před/kosezónně (dle volby preparátu) nejméně čtyři měsíce před začátkem pylové sezóny. Sublingvální imunoterapie, tak jako subkutánní, je doporučována nejméně po dobu 3 let. Rozhodnutí o alergenové imunoterapii není vždy jednoduché. Dle epidemiologických studií je většina pacientů polysenzibilizovaná dle prick testů a laboratorního vyšetření (spec.IgE), avšak klinicky může alergik reagovat jen na některé alergické vazby. Je třeba zvážit, zda pacient je: klinicky monoalergický a polysenzibilizovaný; nebo má alergik překryvné příznaky na více alergenů (klinicky polyalergický) a polysenzibilizovaný. Imunoterapie s jediným alergenovým extraktem bude pravděpodobně účinná v prvním případě, přesto i u polysenzibilizovaných alergiků bychom měli se snažit určit dominantní alergen, který je v životě pacient nejvíce obtěžující a zvolit ho jako terapeutický alergen. Více se dozvíce v přednášce nebo více informací naleznete v článku, který je součástí kurzu.

Cesta sublingvální formy v české alergenové imunoterapii

MUDr. Ester Seberová

Alergická onemocnění představují celosvětově závažný zdravotní i společenský problém. Vyskytují se v různých formách a různé intenzitě v dětské i dospělé populaci. Navzdory tomu, že jsou v současné době k dispozici velmi účinné léky, zasahující na různých úrovních alergického procesu, zůstává stále velkým problémem, že značná část pacientů není řádně vyšetřena a tím pádem nemůže být léčena způsobem, který je v jejich případě individuálně vhodný. Jedinou léčebnou metodou, která je schopna zvrátit negativní průběh alergického onemocnění navozením tolerance alergenu a blíží se tak léčbě kauzální, je alergenová imunoterapie (AIT). Od počátku svého užívání v r. 2011 prošla tato forma léčby dlouhou cestu od nečetných empirických pokusů v první polovině minulého století až po současný stav, kdy AIT plně odpovídá požadavkům medicíny založené na důkazech. V současné době paralelně používáme jak subkutánní injekční, tak sublingvální formu léčby. Účinnost a bezpečnost byla prokázána u všech u nás užívaných alergenových extraktů (pylových, roztočových a jedu blanokřídlého hmyzu). Sublingvální forma byla zavedena později než forma injekční. Její výhodou je zejména vyšší bezpečnost a menší časová náročnost pro pacienta při dlouhodobé aplikaci, protože s výjimkou první dávky je podávána mimo zdravotnické zařízení. Je však nutno počítat s vyššími nároky na pacienta, který tím, že extrakt alergenu užívá bez dozoru lékaře, přebírá zodpovědnost za správné a bezpečné provedení léčby. Velmi důležitá je proto jeho důkladná edukace týkající se cíle léčby, způsobu aplikace a rizikových situací, při nichž je nutno léčbu přerušit. Zvláštní pozornost je třeba věnovat popisu lokálních vedlejších účinků na sliznici ústní dutiny, které se objevují v prvních dnech (až týdnech) léčby u většiny pacientů a poté odeznívají. Ačkoli léčba AIT je předepisována alergologem, který je povinen všechny její aspekty pacientovi objasnit, je nutné rozšířit informace o ní i mezi lékaře dalších oborů. Cílem je na jedné straně včasné odeslání pacienta k alergologovi, který v indikovaných případech alergenovou imunoterapii zahájí a na druhé straně i dát možnost jinému lékaři adekvátně zasáhnout, pokud se u pacienta objeví nežádoucí reakce na léčbu mimo alergologickou ordinaci nebo zodpovědět pacientovy dotazy týkající se případných dalších chorob a jejich léčby při probíhající AIT.

Homologie a sezona pylové alergie na stromy

MUDr. Martin Hospodka

Hlavními aspekty správné diagnostiky a léčby pylové alergie je základní znalost sezonních souvislostí a aktuální povědomost o příbuznosti jednotlivých alergenů. V posledních letech jsme v této oblasti svědky podstatných změn. Vše důležité u alergie na pyly stromů shrnuje následující sdělení.

První sublinguální tableta k léčbě alergické rinokonjunktivitidy u pacientů s přecitlivělostí na pyly jarních

Doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc.

Společnost ALK uvedla na trh v rámci portfolia alergenové imunoterapie novou sublinguální tabletu pro léčbu alergické rýmy a konjunktivitidy u pacientů s přecitlivělostí na pyl břízy a příbuzných pylů jarních stromů. Alergenová imunoterapie (allergy immunotherapy, AIT) je pro obor alergologie a klinické imunologie nejcharakterističtějším léčebným postupem. Jedná se o příčinnou léčbu alergického onemocnění, které je vyvoláno identifikovaným konkrétním alergenem. První zmínky o použití takového způsobu léčby pocházejí od anglického lékaře Leonarda Noona z roku 1911, to znamená, že AIT v roce 2011 oslavila 100 let svého trvání. Alergenová imunoterapie je v současné době považována za jednoznačně účinnou a přínosnou léčbu alergických onemocnění, která jsou způsobena pyly travin, stromů, bylin, roztoči, některými plísněmi, alergeny domácích zvířat a jedem blanokřídlého hmyzu. Jsou potvrzeny účinky podkožně aplikovaných extraktů i sublinguálně podávaných tablet. Experimentálně je dokladován i mechanismus účinku AIT, který spočívá především v imunomodulačním působení. Nejnovější formou jsou tabletové vakcíny, které se nechávají rozpouštět pod jazykem a mají standardní přesné dávkování příčinných alergenů. Tyto sublinguálně podávané extrakty jsou svou účinností na téměř stejné úrovni jako injekční přípravky podávané podkožně a jsou velmi bezpečné – s minimem nežádoucích reakcí.

Přezíraná ambrozie?

doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.

Autor nabízí aktualizovaný pohled na problematiku vysoce alergenního pylu ambrozie u nás a v Evropě. Po krátké botanicko-alergologické charakteristice, zmínce o zkřížené přecitlivělosti a rozboru výskytu rekapituluje a doplňuje na ilustrujících schématech poznatky o alergenové imunoterapii (AIT). Do Evropy byla rostlina patrně zavlečena z Ameriky během první světové války. Nyní je nejvíce zamořenou zemí Evropy Maďarsko, odkud se tento agresivní plevel rychle dostává do okolních zemí i do naší republiky. Očekává se proto pokračující nárůst výskytu alergických reakcí na její pyl, včetně astmatu. Autor zmiňuje mezinárodní projekt Atopica modelující odhad budoucnosti zatížení pylu ambrózie napříč Evropou. Vysoký procentuální podíl astmatu může být vysvětlen vysokou koncentrací NADPH oxidázy a serinových a cysteinylových proteáz v pylových zrnech ambrozie. Částice nesoucí alergeny mají velikost ≤5 µm jsou značně malé a mohou být uvolněny za lehkého deště či bouřky a jsou pravděpodobně odpovědné za astmatické záchvaty. Aktuálně narůstá klinická významnost pylu ambrózie i ve srovnání s pelyňkem a trávami. Podrobněji je analyzována studie P05234 (Ph II/III) o účinnosti a bezpečnost AIT RAGWIZAX® u alergické rhinitidy a konjunktivitidy. Zdroj: Creticos PS. JACI 2013.

Zaznělo na XXXVII. sjezdu českých a slovenských alergologů a klinických imunologů

Článek s názvem Zaznělo na XXXVII. sjezdu českých a slovenských alergologů a klinických imunologů – Nový horizont léčbě stromové alergie na dosah je krátkým výčtem zajímavých sdělení, která se povedla v loňském roce odprezentovat na již zmíněné akci. Prof. Panzner vysvětlil zkříženou reaktivitu mezi alergeny břízovitých stromů danou jejich homologií a ukázal, že jí lze využít při AIT, kdy jediný alergen dokáže navodit imunotoleranci k pylů více stromů. MUDr. Seberová pak prezentovala výsledky multicentrické placebem kontrolované studie fáze III, ve které sublingvální tableta 12 SQ Bet prokázal klinickou i imunologicku účinnost v léčbě alergie dospělých a dospívajících na pyl břízy, ale také na pyly homologních stromů po celou dobu jejich sezónního výskytu. Snášenlivost AIT byla dobrá a předběžně byly pozorovány i možné účinky na zmírnění orálního alergického syndromu. Prof. Jeseňák se věnoval imunitní odpovědi na podávání sublingvální tablety 12 SQ Bet. Prezentoval velmi konzistentní výsledky dostupných studií, které ukazují, že tato léčba vede k regulaci tvorby IgE a aktivaci tvorby IgG4 proti alergenu břízy a alergenům pylů homologních stromů. To je dokladem navození změny v imunologické reaktivitě související s účinností přípravku ITULAZAX® v léčbě alergické rinikonjunktivitidy vyvolané pyly břízovitých dřevin. MUDr. Krčmová se zabývala problematikou souběžné léčby více tabletami AIT. Prezentovala výsledky studie, která ukázala, že léčba 2 SLIT tabletami je možná po navození tolerance na první alergen zhruba po 2–4 týdnech. Jak tato studie ukázala, v následné fázi je vhodné podávat tablety odděleně (např. ráno a večer) a v další fázi je možné přejít na časový rozestup mezi tabletami 5–30 minut. Otevírá se tak další cesta terapie polyvalentních alergiků.