Solen: On-line kurz Kardiologie

Co je u nových tabulek SCORE opravdu důležité ? Modelové situace v ordinaci a jak je řešit

MUDr. Jaromír Ožana, MUDr. Michal Mačák, Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace, Fakultní nemocnice Olomouc

Nové tabulky pro stanovení kardiovaskulárního (KV) rizika SCORE2 a SCORE 2-OP, které vy¬dala Evropská kardiologická společnost v roce 2021, přinášejí několik změn. Jedná se především o zahrnutí nejen fatálních, ale i nefatálních KV příhod, které mohou být spojeny s invalidizací pacienta, dále o zařazení parametru non HDL cholesterolu, o rozdělení zemí do 4 kategorií rizika (velmi vysoké, vysoké, střední, nízké, kdy ČR spadá mezi země s vysokým rizikem), a také o stratifikaci KV rizika podle věku. Důvodem věkové stratifikace KV rizika je vyhnout se nedostačující léčbě u mladých osob a nadměrné léčbě u osob starších. U mladých pacientů s KV rizikovými faktory, zejména hyper¬tenzí a dyslipidemií, lze využít dlouhodobé příznivé působení léčby, které sníží riziko rozvoje ireverzibilních cévních změn, KV příhod, ztráty pracovní schopnosti, snížení kvality života a předčasného úmrtí. Proto jsou prahové hodnoty KV rizika pro zvážení léčby u mladších osob nižší. Včasná a současná kompenzace všech rizikových faktorů nemusí být u mladších pacientů navíc tak agresivní (často stačí jediná tableta s fixní kombinací antihypertenziva a statinu), protože i malá příznivá změna, která působí dostatečně dlouho, znamená výrazné snížení KV rizika. Tak lze přispět ke zkrácení doby, kterou Češi prožijí v chronické nemoci (ta dnes činí 18–20 let), i ke snížení podílu osob se ztrátou pracovní schopnosti, což znamená přínos pro celou společnost. Tento přístup staví lékaře před problém, jak vysvětlit mladému asymptomatickému pacientovi jeho zvýšené KV riziko. Protože ani sebelepší lék není účinný, pokud jej pacient neužívá. Velmi efektivním nástrojem pro komunikaci s pacienty je cévní věk, který srozumitelně demonstruje, jaký dopad mají KV rizikové faktory na jejich cévy. Práce s tabulkami cévního věku je velmi jednoduchá. Vycházejí z běžných vyšetření (krevní tlak, cholesterol, věk, pohlaví, kouření), slouží jako srozumitelný argument pro potřebu kompenzace rizikových faktorů a změnu životního stylu i jako nástroj pro motivaci pacienta k zahájení léčby a adherenci s cílem prodloužení života v dobré kvalitě. U těchto mladých nemocných lze také s výhodou využívat fixních kombinací antihypertenziv se statiny. V dis¬kuzi se budeme věnovat klíčové úloze praktického lékaře v záchytu a časném zahájení léčby KV rizikových faktorů, a ukážeme, jak v praxi standardně používat tabulky cévního věku pro názornější objasnění KV rizika pacientovi.

Speciality v léčbě hypertenze

doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D., 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Přednáška je věnována některým aspektům diagnostiky sekundární hypertenze. Sekundární hypertenze je definována jako zvýšení krevního tlaku důsledkem jiného, přesně definovaného patologického stavu. Výskyt v populaci hypertoniků se odhaduje na přibližně 5 %. Přítomnost této diagnózy znamená často obrat v terapii, neboť velká část těchto forem je léčitelná a někdy i úplně vyléčitelná. V běžné praxi se však většinou nesetkáme s celým výše uvedeným spektrem sekundární hypertenze, neboť některé formy jsou řešeny v dětství (koarktace aorty apod.). Přednáška je proto zaměřena zejména na postupy a záludnosti v diagnostice primárního hyperaldosteronismu a feochromocytomu.

Aktuality a praktické tipy v léčbě dyslipidemie

MUDr. Eva Tůmová, Ph.D., Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Ateroskleróza a její komplikace jsou dlouhodobě jednou ze základních příčin nemocnosti v České republice. Jedním z poslání lékařů primární péče je identifikovat jedince rizikové stran rozvoje kardiovaskulárních onemocnění a včas zahájit intervenci jak režimovými opatřeními, tak farmakotetrapií. Pilířem léčby vysoce rizikových pacientů s dyslipidemií jsou hypolipidemika, především statiny, které jsou široce indikovány v rámci primární i sekundární kardiovaskulární prevence. V případě nedosažení cílových koncentrací lipoproteinů či intolerance klasické hypolipidemické léčby máme možnost využít nových terapeutických strategií, ať už ve formě kombinační perorální léčby či indikace nových biologických léků, monoklonálních protilátek proti PCSK9. Sdělení shrnuje nejnovější doporučení odborných společností stran stratifikace kardiovaskulárního rizika, cílových hodnot aterogenních lipoproteinů a léčebných možností v primární prevenci. Zastavíme se u praktických problémů, které jsou s hypolipidemickou léčbou spojené, především časté odmítání léčby pacienty a následná špatná adherence. Současně shrneme, kdy je dobré odeslat pacienta do specializovaného centra, kde lze indikovat léčbu PCSK‑ inhibitory.

Co (ne)budeme potřebovat od biochemické laboratoře pro stanovení kardiovaskulárního rizika?

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

K odhadu rizika rozvoje aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO) používáme posledními doporučeními pro prevenci ASKVO navrženou modifikaci systému SCORE 2. Ta využívá jako lipidový ukazatel rizika koncentraci non-HDL-cholesterolu, která reprezentuje cholesterol nesený všemi aterogenními lipoproteiny krevní plazmy. Zahrnuje i běžně nestanovované vysoce aterogenní remnantní lipoproteiny, jejichž koncentrace stoupá při vzestupu hladiny triglyceridů nad 1,2 mmol/l. Ještě přesnějším ukazatelem postihujícím aterogenicitu lipoproteinového spektra je hodnocení koncentrace apolipoproteinu B, pro který máme postulované cílové hodnoty podobně jako pro LDL-C i non-HDL-C. Připomeňme, že výpočet koncentrace LDL-C podle Friedewaldovy rovnice v mnoha klinických situacích není přesný, což je další důvod proč se orientovat pomocí apoB či non-HDL-C. Z hlediska stanovení KV rizika doporučujeme vyšetření koncentrace lipoproteinu (a), vysoce aterogenního a trombogenního lipoproteinu, jehož hladina je z 90 % determinována geneticky. Vyšetřen by měl být u všech osob alespoň jednou v životě. Při nálezu jeho zvýšené koncentrace pohlížíme na takového pacienta jako na rizikovějšího a prosazujeme těsnější kontrolu DLP (nižší cílové hodnoty LDL-C případně non-HDL-C). Další biomarkery cévního rizika včetně genetických nejsou posledními doporučenými postupy zmiňovány jako vhodné a nemají být používány pro screening rizika ASKVO.