Solen: On-line kurz pro praktické neurology 1/2021

Onemocnění roztroušenou sklerózou a její léčba, plánování a management těhotenství z pohledu neurologa

MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D., Neurologická klinika FN Ostrava

Roztroušená skleróza (RS) postihuje převážně ženy v produktivním věku. Mnohé z nich v době, kdy ještě nemají splněny své mateřské touhy. Proto je při diagnóze RS nutná diskuze o možnostech mateřství při této nemoci již od počátku péče o pacientku v RS centrech a neurologických ambulancích. Z pohledu neurologa je velmi důležitá volba léčiva modifikujícího průběh RS (DMD = disease modifying drug) u pacientky, která do budoucna potenciálně uvažuje o graviditě. Situace je poměrně jednoduchá u léků základní linie. Na interferonech beta (IFN) a glatirameracetátu (GA) je možno běžně otěhotnět, IFN je dokonce možno užívat i po celou dobu gravidity a laktace. Teriflunomid je v těhotenství i laktaci kontraindikován a pacientky by měly před plánovanou graviditou podstoupit eliminační kúru cholestyraminem nebo aktivním uhlím. Léčbu dimethylfumarátem (DMF) se doporučuje přerušit zároveň s vysazením antikoncepce. Z rozsáhlejších klinických pozorování však nevyplývá, že by pacientky, které otěhotněly a byly exponovány DMF, měly větší sklon k patologii plodu než běžná zdravá populace. Z eskalačních léčiv je kontraindikováno použití fingolimodu pro potenciální teratogenicitu. Po léčbě imunorekonstitučními léky (alemtuzumab, cladribin) je možné doporučit graviditu s odstupem 4, resp. 6 měsíců od posledního pulzu léčby. Graviditu na natalizumabu obecně lze akceptovat, event. vysazení léku po zjištění gravidity je nutno velmi zvážit pro riziko rebound fenoménu nemoci. Pokud je zřejmé riziko agresivnějšího průběhu nemoci, lze akceptovat ponechání terapie natalizumabem i během gravidity (v intervalech terapie co 6 týdnů). U protilátek proti CD20 B-lymfocytům (rituximab, ocrelizumab) je obvykle doporučeno dodržovat antikoncepci ještě 12 měsíců po poslední dávce, vzhledem k farmakokinetice léku však již cca 5 měsíců po podání dávky léku je jeho hladina v organismu velmi nízká. Z dosavadních registrů nevyplývá větší sklon k patologii plodu než u zdravé populace. V každém případě je s výhodou, pokud se gravidita podaří ještě v době, dokud je pacientka na základním léku, což jednak znamená, že u ní choroba probíhá s nízkou aktivitou a jednak prakticky není přídavné riziko pro vývoj plodu (v případě injekčních DMD preparátů). Po šestinedělí plánujeme kontrolní zobrazení MR mozku. Pokud je pacientka stabilní klinicky i radiologicky a plně kojí, pak může pokračovat. V případě průkazu radiologické aktivity je třeba znovu zavést původní léčbu pacientky, případně i zvážit eskalaci, pokud se také vyskytla aktivita klinická (relaps). V této situaci se obvykle nevyhneme farmakologické zástavě laktace.

Deprese po cévní mozkové příhodě z pohledu neurologa

MUDr. Jiří Neumann, Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s. - Nemocnice Chomutov, o. z.

Deprese patří k nejčastějším neuropsychiatrickým poruchám, které jsou spojeny s cévní mozkovou příhodou (CMP). Více než u třetiny pacientů se po CMP rozvine klinicky významná deprese, která se podílí na invaliditě pacientů. Její negativní dopady jsou provázeny nejen snížením kvality života, potížemi při fungování či sociálním začlenění, ale také zhoršením rekonvalescence i výsledného funkčního stavu a zvýšením celkové morbidity a mortality. Deprese též signifikantně zvyšuje riziko rekurence CMP, zejména ischemické. Je tedy důležité depresi včas diagnostikovat a léčit. Hlavními klinickými příznaky jsou chorobný smutek, sklíčenost, ztráta zájmů a aktivity, ztráta prožívání radosti a potěšení. Vyšší riziko rozvoje deprese po CMP je u pacientů se závažnější CMP s hendikepujícími motorickými, gnostickými či kognitivními následky, s depresivní poruchou v anamnéze a s nepříznivou sociální situací po CMP. Základními léčebnými modalitami jsou antidepresiva skupiny SSRI (léky první volby jsou citalopram, escitalopram a sertralin) a psychoterapie, edukace i sociální intervence včetně podpory pečujících osob. Přesná příčina vzniku deprese po CMP není dosud plně objasněna. V současné době se předpokládá, že její etiopatogeneze je multifaktoriální a podílí se na ní jak faktory neurobiologické, tak psychologické a sociální vlivy.

Depresivní porucha po cévní mozkové příhodě

MUDr. Tomáš Novák, Národní ústav duševního zdraví, Klecany

Depresivní porucha patří k nejčastějším psychiatrickým komplikacím cévních mozkových příhod (CMP), která se v období pěti let po CMP rozvine u třetiny pacientů. Depresivní porucha po CMP (poststroke depression, PSD) je spojena s vyšší mortalitou, vyšším rizikem další CMP, vyšší mírou motorického postižení, nižší mírou samostatnosti, horší úrovní aktivit každodenního života, nižší kvalitou života, horšími výsledky rehabilitace a výraznějším kognitivním a exekutivním postižením. Vyšší riziko PSD bylo zjištěno u osob s anamnézou předchozí deprese, při rozsáhlejší CMP a při vyšší míře postižení motorického i kognitivního. Proti tomu spojitost mezi lokalizací CMP, věkem, pohlavím, typem CMP, rizikovými faktory CMP či sociální situací nebyly jednoznačně prokázány. Etiologie PSD je komplexní a zahrnuje faktory biologické (genetické faktory, narušení monoaminergních drah, prozánětlivé procesy, aktivace HPA osy a narušení synaptogeneze) i psychosociální (chronický stres spojený s tělesným omezením, narušeným fungováním, ztrátou pracovního uplatnění a další). Diagnostika PSD není jednoduchá z důvodů překryvu příznaků CMP a deprese, ale i pro omezený report subjektivních obtíží pro fatické a kognitivní narušení nemocných. Pro časný záchyt PSD jsou doporučovány různé stupnice určené k objektivnímu i subjektivnímu hodnocení, jednoznačná volba nástroje však není pevně stanovena. S ohledem na vysoké riziko rozvoje deprese po CMP jsou vedle léčby zkoušeny i preventivní programy, předně farmakologické. Preventivní podávání antidepresiv (AD) bylo ověřováno v několika studiích se zahájením léčby do tří měsíců po CMP a souhrn výsledků ukazuje vedle snížení výskytu PSD i na zlepšení v dalších oblastech fungování, předně tam, kde jsou AD podávána alespoň rok. Nevyřešená otázka možného vyššího rizika krvácivých stavů spojovaných s nejčastěji užívanými AD (SSRI), nicméně zatím brání shodě na plošném preventivním podávání AD po CMP. Efekt AD u rozvinuté PSD byl testován v řadě studií a souhrny ukazují středně velký účinek s náznakem lepších výsledků u PSD s pozdějším nástupem a při delším podávání AD. Existují nicméně studie s negativními výsledky. Jako první volba se opět uplatňují AD ze skupiny SSRI, s ohledem na minimum interakcí, předně escitalopram či sertralin, které prokázaly bezpečnost a účinnost i u pacientů s jinými závažnými onemocněními. Psychosociální intervence pak farmakoterapii vhodně doplňují, zvyšují motivaci k léčebným postupům a přinášejí též snížení zátěže pro pečovatele. Možnosti stimulačních metod (transkraniální magnetické a elektrické stimulace) jsou zatím spíše omezené, byť lze při rozvoji technologií očekávat v budoucnu jejich širší uplatnění.

Pro jaké pacienty je určená profylaktická léčba migrény v centrech bolesti hlavy

MUDr. Jolana Marková, FEAN, Neurologická klinika 3. LF UK a TN, Praha

Migréna je časté neurologické onemocnění, postihuje odhadem 10 % populace a má nesporný dopad na kvalitu života migreniků. Má také významné ekonomické dopady na celou společnost, proto je velmi důležitá dostupnost správné a účinné akutní i preventivní léčby. U frekventní epizodické či chronické migrény je třeba kromě akutní navrhnout i léčbu preventivní (profylaktickou), jejímž cílem je redukce počtu atak, snížení jejich intenzity i délky trvání ataky. Dosud byly k této profylaktické léčbě užívány klasické perorální léky, které byly většinou vyvinuty pro léčbu jiného onemocnění, ale prokázala se jejich účinnost při ovlivnění migrény. Od tohoto roku je možnost léčby rozšířena i o užití tzv. biologické léčby migrény užitím monoklonálních protilátek proti CGRP (calcitonin gene-related polypeptid) nebo receptoru CGRP. Podstatné je, že efekt podání je prokazatelný již v prvním týdnu po podání. CGRP monoklonální protilátky mají výbornou cílovou specifitu, mají dlouhý poločas, umožňující podání jednou měsíčně nebo i méně často. Vedlejší účinky monoklonálních protilátek jsou mírné a nezávažné. Léčba monoklonálními protilátkami je určena pro těžší pacienty, kde již byly podávány profylaktické léky z určených skupin, a nedošlo ke zlepšení nebo nebyla tolerance této léčby. Indikace této léčby je podle rozhodnutí zdravotních pojišťoven centrová, tedy vázaná na centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, kterých je v České republice nyní 30, pokrývají podle geografického rozložení všechny regiony. Jejich seznam je na webu Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy České neurologické společnosti (http://www.czech-hs.cz). Pacient, odesílaný do centra s požadavkem na léčbu monoklonálními protilátkami by měl mít na doporučení seznam dosavadní profylaktické medikace, ať již úspěšné nebo neefektivní, případně ukončené pro nežádoucí účinky léčby. Nutné je uvedení dat (od-do) i dávkování každé užité medikace. Závěrem prezentace jsou uvedeny zkušenosti autorky s fremanezumabem, ať již v klinických studiích nebo v praxi v centru.