B12 p.o. v teorii i praxi

prof. MUDr. Richard Češka, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.

Vitaminy jsou nízkomolekulární látky nezbytné pro život. V organismu člověka mají vitaminy funkci katalyzátorů biochemických reakcí. Podílejí se na metabolismu bílkovin, tuků a cukrů. Existuje 13 základních typů vitaminů. Lidský organismus nedokáže, až na některé výjimky, vitaminy vyrobit, a proto je musí získávat prostřednictvím stravy. S těžkými formami nedostatku vitaminů se specifickými příznaky (například beri-beri, pelagra, kurděje) se u nás setkáváme jen velice zřídka, lehčí formy se však vyskytují i u naší populace. Vitamin B12 (kobalamin) je kolektivní název pro několik sloučenin, které mají v centru porfyrinového skeletu kobalt. Vitamin B12 má řadu biologických funkcí – hraje důležitou úlohu v krvetvorbě, je nezbytný pro vývoj centrální nervové soustavy, podílí se na tvorbě nukleových kyselin, působí anabolicky a má i další účinky. Je především známo, že deficit vitaminu B12 u dospělých způsobuje makrocytární anémii, postižení zadních a postranních provazců míšních, periferních nervů i demenci či depresi. Vitamin B12 je esenciální. Jelikož není produkován v lidském těle, musí být doplňován. Běžně se tak děje pomocí výživy. Vitamin B12 je výhradně dostupný z potravin živočišného původu. U rostlinné stravy můžeme najít pouze stopy vitaminu B12 v produktech vyrobených pomocí bakteriální fermentace (např. nakládané zelí). ALE: Vysoký obsah vitaminu B12 nemusí nutně znamenat biologickou dostupnost. Také příprava jídla může ovlivnit biologickou dostupnost! (10–15 % vit. B12 může být degradováno tepelnou úpravou.) Existuje dvojí absorpce vitaminu B12. Pasivní transport difuzí začíná v jejunu, v závislosti na množství dostupného vitaminu B12: čím vyšší dávka, tím silnější difuze. Aktivní transport v distálních částech ilea je vitamin B12, uvolněný z vnitřního faktoru (IF), absorbován aktivně skrze cubilinové receptory v buňkách střevní sliznice. Předpokladem dostatečné saturace vitaminem B12 jsou: Dostatek žaludečních kyselin, dostatek příjmu (vitamin B12 převážně v mase), dostatečná produkce vnitřního faktoru (instrict factor – IF), nenarušená absorpce tenkého střeva (hlavně jejunum) a vitamin B12 by neměl být spotřebován ve střevě jiným způsobem (bakterie, zřídka paraziti, např. tasemnice). Nedostatek vitaminu B12 pozorujeme u osob ve věku nad 60 let, u nemocných s DM (navíc léčených metforminem), u nemocných s onemocněním GIT (pankreas, Crohnova choroba, chronická gastritida, užívání PPI, veganství), u alkoholiků… Léčba deficitu vitaminu B12 spočívá v substituci. Klasická substituce parenterální může být v současné době nahrazena perorální formou, podáním vitaminu B12 gamma. Pozitivní výsledky perorálního podání dokumentuje studie: Pacienti s perniciózní anémií a malabsorpcí vitaminu B12 byli léčeni 500 nebo 1 000 μg/den orálním kyanokobalaminem 60 měsíců. Studie reportuje úspěšné použití orálního kyanokobalaminu v dávce 1 000 μg/den pro udržovací terapii deficience B12, bez nežádoucích účinků. Studie uvádí, že absorpce orálního kobalaminu je zabezpečená i v případě nepřítomnosti IF.

Doporučené postupy léčby arteriální hypertenze ve světle pandemie

Existuje reálný důvod ke změnám?

MUDr. Pavel Rutar

V současnosti platná doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi týkající se diagnostiky a léčby arteriální hypertenze jsou datována rokem 2018. Tato doporučení s sebou přinesla větší důraz na využití monitorace krevního tlaku v domácím prostředí, zejména pomocí dvacetičtyřhodinové Holter monitorace a dále větší důraz na dosahování cílových hodnot u jednotlivých subpopulací hypertoniků v závislosti na jejich věku a komorbiditách. V rámci nového konceptu doporučených postupů je velký prostor věnován i adherenci pacienta k terapii, neboť jen dobrá adherence k léčbě může vést k dobrým výsledkům. V souvislosti se snahou o zvýšení adherence pacientů k užívání antihypertenziv se součástí doporučených postupů stalo i jasné doporučení k využívání preparátů s fixní kombinací antihypertenziv (dvoj- či trojkombinací). Základními léky pro léčbu arteriální hypertenze nadále zůstávají ACE inhibitory, eventuálně AT1 blokátory (sartany), kalciové blokátory, betablokátory a diuretika. Přínos těchto lékových skupin je nesporný a je podepřený řadou klinických studií, prokazujících pacientům benefit v rámci redukce výskytu kardiovaskulárních komplikací arteriální hypertenze. Již v průběhu loňského roku se v odborných kruzích rozvinula široká diskuze o tom, zda ACE inhibitory a sartany nezhoršují průběh covidu-19. Tato problematika byla bohužel v rámci záplavy informační smršti spojené se současnou pandemií okamžitě rozšířena i mezi laickou veřejnost. V současnosti již máme k dispozici řadu klinických studií, které tuto obavu nepotvrdily. Dle dostupných dat tedy neexistují důkazy, že ACE inhibitory a AT1 blokátory zhoršují průběh covidu-19, respektive existují důkazy o tom, že vysazení těchto léčiv nevede u pacientů k lehčímu průběhu covidu-19. Pro paušální vysazování ACE inhibitorů a sartanů u pacientů prodělávajících covid-19 tedy nejsou opodstatněné důvody. V individuálních případech může být přerušení léčby ACE inhibitory a sartany u pacientů s covidem-19 vynuceno například rozvojem systémové hypotenze, hyperkalemie či akutního renálního selhání. Avšak paušální, neuvážené a jinak neindikované vysazení ACE inhibitorů a AT1 blokátorů u pacientů s covidem-19 může v konečném důsledku vést k nárůstu mortality těchto pacientů.

Jak změnit KV osud našich pacientů?

doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D.

Nad prezentovanou kazuistikou staršího diabetika se srdečním selháním po proběhlém němém infarktu myokardu při kombinaci prakticky neléčených rizikových faktorů (hypertenze a hyperlipidemie) se zamýšlím nad otázkou, zda jsme mohli jeho osud časnou intervencí rizikových faktorů změnit. Koncept časného stárnutí cév ukazuje, že souběžnou a dlouhodobou intervencí těchto klíčových rizikových faktorů, ideálně hned od jejich zjištění (např. ve středním věku), jsme schopni stárnutí cév zpomalit a prodloužit tak dobu života bez nemoci, v dobré kvalitě. Role lékaře je klíčová v motivaci pacienta k léčbě. Pouze pacient, který problém pochopí, je schopen a ochoten se dlouhodobě léčit, i když mu léčba obvykle nepřináší okamžitý benefit, ale jedná se o investici do budoucna. Celoživotní expozice nízkým hodnotám LDL-cholesterolu a cílovým hodnotám krevního tlaku vede k dramatickému poklesu kardiovaskulárních příhod a mortality. K vysvětlení významu rizikových faktorů je, zvláště u pacientů v mladším středním věku, vhodnější využít tabulky cévního věku, které komplexním způsobem zhodnotí stáří cév pacienta (na rozdíl od tabulek rizika SCORE, dle kterých se hlavně mladší pacienti, i přes kumulaci rizikových faktorů, pohybují většinou v oblasti nízkého desetiletého rizika srdečně-cévní příhody). Compliance s léčbou můžeme dále zvýšit vhodnou volbou preparátu (ideálně fixní kombinace antihypertenziv a statinů). Kombinace statinu s antihypertenzivy je dle studií nákladově efektivní (bez ohledu na výši kardiovaskulárního rizika) a prodlužuje život v dobré kvalitě.

Ovlivnění prognózy pacientů s CVD v časných fázích onemocnění: kazuistiky

MUDr. Tomáš Hauer

Chronické žilní onemocnění je choroba s velmi vysokou incidencí. Četnost jejího výskytu a intenzita jejich symptomů z ní pak dělají obávaného protivníka pro řadu lékařských specializací. Zatímco u mladých pacientů je chronické žilní onemocnění stavem zejména ovlivňujícím kvalitu života, v seniorním věku jsou hlavně komplikované formy žilní nemoci (zejména stadium bércové ulcerace) spojeny s nezanedbatelnou morbiditou a bohužel i mortalitou (typicky sepse při infektu bércové ulcerace, apod.). Zásadní pro dlouhodobé ovlivnění prognózy pacientů s žilním onemocněním je pak včasná diagnostika nemoci již v mladém věku a komplexní léčba (režim, pohybová opatření, komprese, venofarmaka). Přednáška se zabývá léčbou CVD právě v mladém věku a postupem při individualizovaném výběru vhodné léčby "na míru" dle převažujících symptomů, na pozadí kazuistik pacientů.

Pacient prodělal covid-19, a co dál?

Mgr. Monika Mikulášková, Mgr. Barbora Imrichová, doc. MUDr. Milan Sova, Ph.D., MUDr. Ondřej Zela

Video je tematicky zaměřené na aktuální problematiku postcovidových změn, jejich prevalenci a možnosti ovlivnění. Je složeno ze tří přednášek a nabízí tak náhled na téma z více úhlů pohledu: Možnosti rehabilitace u pacientů po prodělaném covidu-19 (Mgr. Monika Mikulášková, Mgr. Barbora Imrichová), Reálná prevalence postCOVID plicních změn (a jejich terapie) (doc. MUDr. Milan Sova, Ph.D.), Plicní embolie a postCOVID (MUDr. Ondřej Zela).