Solen: On-line kurz pro praktické neurology 3/2021

Spinální svalová atrofie – nepromarnit šanci

MUDr. Miriam Adamovičová, Neuromuskulární centrum při Oddělení dětské neurologie Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha

Děti se spinální svalovou atrofií (SMA) jsou šikovné a chytré, svůj život však žijí s těžkým handicapem, nebo je dokonce velmi zkrácen. V posledních letech je dostupná léčba. Pro děti se SMA znamená šanci. Šanci o to vyšší, čím dříve je léčba zahájena. Šanci na zachování schopnosti dýchat, polykat, někdy i schopnosti samostatného pohybu. Šanci na významné prodloužení doby dožití. A při zahájení léčby v době před rozvojem příznaků (např. záchyt novorozeneckým screeningem) dokonce šanci na normální život bez projevů nemoci. Kazuistiky ilustrují typický klinický obraz nemoci i naprosto zásadní vliv včasnosti léčby na další osud dětí

Nové možnosti léčby svalových dystrofií v dětském věku – potřeba častého záchytu

MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., Neuromuskulární centrum Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

V posledních šesti letech jsme svědky převratných změn na poli vrozených nervosvalových nemocí dětí. Díky pokroku v genetice a možností metod sekvenování nové generace se zvyšuje objasněnost příčin těchto nemocí. V našem nervosvalovém centru se objasněnost příčin vrozených nervosvalových nemocí aktuálně pohybuje nad 95 %. Díky znalosti příčin nemocí exponenciálně narůstá počet klinických studií experimentální léčby, každým rokem jsou nyní registrovány nové kauzální léky, a to zejména léky na podkladě genové léčby. Vrozené svalové dystrofie v dětském věku jsou heterogenní skupinou nemocí s více jak 80 kauzálními geny. Typickým klinickým příznakem je progredující zejména pletencová svalová slabost. Diagnostickým markerem je zvýšená hladina svalových enzymů v periferní krvi, například kreatinkináza (CK) typicky bývá zvýšená více jak 5x nad normu. Právě tento marker hyperCkemie často vede k presymptomatické či časné diagnostice. Časná diagnostika založená na hyperCKemii umožní predikci a prevenci rizik nemoci (u svalových dystrofií obecně riziko přidružené kardiomyopatie, v některých případech i systémové například endokrinologické abnormity) a u výjimečných případů - například u svalové dystrofie typ Duchenne (DMD) umožní i zahájení kauzální léčby v době, kdy svalová slabost ještě nemusí být významná. Jedná se o DMD podmíněnou bodovou mutaci s předčasným stopkodonem, kde je již od dvou let věku indikována léčba translarnou. V přednášce jsou prezentovány výsledky léčby u DMD, ještě před rozvojem svalové slabosti je často patrné opoždění psychomotorického vývoje či izolovaně opoždění nástupu vývoje řeči. Časná diagnostika svalových dystrofií umožní genetické poradenství, což snižuje i riziko postižení více dětí v jedné rodině. DMD a léčba translarnou je zde pouze příkladem časné možnosti léčby, možnosti kauzální léčby jiných typů svalové dystrofie či účast v klinické studii experimentální léčby budou narůstat. Aktuálně celosvětově probíhá více jak sedm klinických studií genové léčby u různých typů sval. dystrofií.

Botulotoxin A v léčbě dystonie

MUDr. Lenka Satke, Ph.D., MUDr. Martin Nevrlý, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN Neurologická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Dystonie je charakterizována jako trvalá mimovolní kontrakce jednotlivých svalů nebo svalových skupin, působící abnormální pohyby nebo postavení různých částí těla, které mají svůj typický charakter a vzorec. Dystonie dělíme dle lokalizace na fokální, segmentální, multifokální a generalizované. V léčbě především fokálních dystonií je jednoznačně lékem první volby botulotoxin A, v poměrně vzácných případech přítomnosti protilátek proti botulotoxinu A je pak využíván botulotoxin B. Jedná se jednoznačně o léčbu symptomatickou. Působení botulotoxinu A je především v oblasti neuromuskulární junkce, kde blokuje uvolnění acetylcholinu. Máme dnes ale důkazy také o jeho efektu na úrovni centrálního nervového systému, ať již cestou přímého retrográdního axonálního transportu nebo nepřímým způsobem, kdy přes intrafusální vlákna navodí změnu propriocepce a následně moduluje aktivaci senzomotorického kortexu. Pro dostatečný klinický efekt je nutná precizní aplikace do jednotlivých svalů na základě výborné anatomické znalosti lékaře, často i podpořené aplikací pod kontrolou elektromyografickou či sonografickou.

Zánětlivá bolest zad z pohledu revmatologa

MUDr. Marta Olejárová, CSc., Revmatologický ústav Praha

Spondyloartritidy (SpA) jsou skupinou chronických zánětlivých revmatických onemocnění, u nichž dominuje postižení kloubů páteře. Do této skupiny řadíme ankylozující spondylitidu (AS), psoriatickou artritidu, enteropatické artritidy a další. Mimo postižení páteře můžeme nacházet u těchto nemocných i artritidy periferních kloubů, daktylitidy, entezitidy a různé mimokloubní příznaky (záněty oční, exantémy aj.). Rozvoj spondyloartritid je asociován s antigenem HLA B27, který nacházíme např. u více než 90 % pacientů s AS. Diagnóza spondyloartritid je založena na typickém klinickém obraze, kterému dominují bolesti zad zánětlivého typu a artritidy periferních kloubů. V praxi však činí obvyklá doba mezi objevením se příznaků AS do stanovení diagnózy 5–10 let (v ČR cca 9 let). Proto byla ve snaze o časnější diagnostiku SpA navržena nová klasifikace spondyloartritid, která dělí tato onemocnění podle převládajícího postižení na axiální a periferní formu. Nově zavedený pojem axiální spondyloartritida tak zahrnuje všechny formy spondyloartritid s axiálním postižením, bez nutnosti přítomnosti rtg poškození. Axiální spondyloartritida může mít tedy formu radiografickou – s vyjádřenými změnami na rtg sakroiliakálních kloubů, ale i neradiografickou, kdy mohou být zánětlivé změny patrné na MR nebo jsou přítomny jiné typické projevy. Základním předpokladem časné diagnózy je rozpoznání pacienta se zánětlivou bolestí zad, jenž by měl být následně co nejdříve podroben podrobnému revmatologickému vyšetření včetně zobrazovacích metod. Tato bolest se objevuje u mladších jedinců v oblasti kříže a dolní části zad, bývá tupá, její intenzita může kolísat, vyzařovat na zadní povrch kyčlí a přecházet střídavě z jedné strany na druhou. Bolest bývá nejintenzivnější brzy nad ránem, nemocné probouzí a nutí hledat úlevu rozcvičením nebo v teplé sprše. Nemocní nepociťují úlevu v klidu, naopak ranní bolest a ztuhlost se zmírňuje rozcvičením. Zánětlivá bolest zad je v současné době definovaná jako chronická bolest trvající déle než tři měsíce s nástupem v mladém věku (do 40 let) a pozvolným začátkem, zmírňující se rozcvičením a bez pocitu úlevy v klidu a s maximem v druhé polovině noci až nad ránem. Díky včasnému rozpoznání popsaného typu bolesti je možné urychlit odhalení revmatického onemocnění a výrazně tak ovlivnit vznik nevratných strukturálních změn na axiálním skeletu nemocných a současně zlepšit dlouhodobou péči o nemocné. Nezbytnou součástí léčby je pravidelné cvičení a farmakologická léčba, která zahrnuje podávání nesteroidních antirevmatik, v případě periferního postižení i syntetických chorobu modifikujících léků (DMARDs) a případně také nejnovější modality, biologické léčby.

Bolest u iktů

prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA, FEAN, Neurologická klinika, 3. LF UK a FNKV Praha

U nemocných po cévní mozkové příhodě (CMP, iktus) se může objevit bolestivý syndrom, tzv. „post-stroke pain“ (poiktová bolest, PSP). Její výskyt se uvádí v širokém rozmezí 8–55 %. Lze rozlišit bolest v důsledku postižení periferních nebo centrálních mechanismů bolesti. Na vzniku PSP se podílí zejména postižení tenkých aferentních vláken bolesti a porucha spinotalamokortikální dráhy. K nejdůležitějším patologickým mechanismům neuropatické bolesti patří periferní a centrální senzitizace. Bolest po CMP bývá součástí spastického syndromu, při komplexním regionálním bolestivém syndromu nebo u syndromu zmrzlého ramene. U řady nemocných se časně po CMP objeví bolest hlavy v souvislosti s prodělaným iktem, která se také podílí na zvýšené morbiditě. Centrální poiktová bolest se vyskytuje u 7–10 % nemocných po CMP a vzniká za 1–3 měsíce po prodělaném iktu, většinou se však objeví až po 6 měsících. Na její genezi se podílí porušená GABAergní inhibice. Centrální poiktová bolest bývá spontánní i vyvolaná. Hlavními příznaky jsou parestezie, hyperestezie, hyperalgezie či alodynie. Základem léčby centrální poiktové bolesti je farmakoterapie, která závisí na intenzitě a typu bolesti. Často se s efektem využívá amitriptylin a řada antiepileptik (karbamazepin, gabapentin, pregabalin či lamotrigin). V akutní fázi po CMP je nutné zahájit rehabilitaci s časnou mobilizací a aerobním cvičením, což vede rovněž ke snížení bolesti.